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1、 对青光眼疾病概念的认知发展对青光眼疾病概念的认知发展16221622，Richard Bannister Richard Bannister 青光眼与眼压有关青光眼与眼压有关青光眼是一组眼压升高致视神经进行性损害、特征青光眼是一组眼压升高致视神经进行性损害、特征性视野缺损最终完全丧失的严重眼病性视野缺损最终完全丧失的严重眼病19381938，BarkanBarkan提出开角与闭角，发病机理不同提出开角与闭角，发病机理不同两类青光眼患病的种族差异，地域差异两类青光眼患病的种族差异，地域差异19901990， 对于开青，对于开青，一种以青光眼性视神经损害与视野缺损为特征的视一种以青光眼性视神经损
2、害与视野缺损为特征的视神经病变；高眼压是其患病的重要危险因素神经病变；高眼压是其患病的重要危险因素对于闭青，对于闭青，以房角关闭致眼压升高的青光眼，其中、晚期的病以房角关闭致眼压升高的青光眼，其中、晚期的病理发展与开青高眼压类型相同理发展与开青高眼压类型相同对青光眼治疗的认知简史对青光眼治疗的认知简史18301830，MackenzieMackenzie最早尝试手术最早尝试手术 18571857， von von GraefeGraefe 虹膜切除术虹膜切除术 18771877，Weber Weber 首先用首先用PilocarpinePilocarpine 19041904，Cantonne
3、tCantonnet介绍高渗剂介绍高渗剂 19541954，Becker Becker DiamoxDiamox19061906，19581958，HolthHolth，ElliotElliot，ShereShere等全层滤过手术等全层滤过手术 19681968，CairnsCairns等有保护的滤过手术等有保护的滤过手术19201920，虹膜周切术、激光虹膜切开术、周边虹膜光凝，虹膜周切术、激光虹膜切开术、周边虹膜光凝 19701970，小梁激光手术，小梁激光手术(ALT(ALT，SLT)SLT) 19781978，TimololTimolol等多种眼药等多种眼药 19331933，睫状体破
4、坏手术，热凝，冷凝，光凝，内窥镜，睫状体破坏手术，热凝，冷凝，光凝，内窥镜 19901990，激光滤过手术探索，较成熟的引流植入物，激光滤过手术探索，较成熟的引流植入物，PhacoPhaco，前部玻切，前部玻切， 抗青光眼药物发展史l Pilocarpine 1877 l Osmotic Agent 1904 l Diamox 1954 l Timolol 1978 l Betoptic / Betagan 1985 l Betoptic S 1994 l Timolol XE 1995 l Trusopt 1996 l Xalatan 1997 l Azopt / Alphagan 1998
5、 l Cosopt 1999 l Travatan / Lumigan 2000 l Xalacom 2001 l , 青光眼国内流行病学 是全球范围第二位的不可逆致盲性眼病 我国人群中 原发性青光眼患病率为0.52% 40岁以上，原发性青光眼发病率达1.41% 继发性和先天性青光眼的发病率分别为0.06%和0.02%以全国13亿人口计算，约患者6百多万尽管初始病因不同，但是最终结果一致视神经的易损性增加， 包括血循环及视乳头结构的改变眼压依赖性病程眼压非依赖性病程初始病因初始病因导致房水排出障碍 的物理改变眼内压升高视神经萎缩进行性视野损害5期4期3期2期1期青光眼是多因素疾病：高眼压并不是
6、引起所有患者的视神经损害 和视野丧失的原因。许多具有高眼压的人 并不发展为青光眼。某些视野缩小和视神经损害的患者，其眼压 却在正常范围内（如正常眼压性青光眼）。青光眼患者常伴有血管疾病，如动脉硬化， 高血压，糖尿病等。 并不存在一个通用的,确定的青光眼眼压标准 。单纯以眼压值为标准会造成50%的患者漏诊如果单纯以眼压测定的平均值作为标准， 可能会造成50%的青光眼患者漏诊。患有青光眼视野损害和视神经病变的患者 ，若根据眼科医生目前的“标准”，他们的 眼压可能属于正常范围。单纯降眼压并不足以保护视野0-0.5-1.0-1.5-2.0年视野损失n=22n=31n=99n=130n=77n=37 1
7、 41416161 81820202222 IOP(mmHg S)视网膜节细胞死亡机制图眼 压血管功能障碍眼压升高谷氨酸释放NMDA受体激活轴浆流阻断 钙离子内流缺 血神经营养素缺乏死亡/凋亡1.动脉压下降 2.自身调节缺陷 3.血管痉挛青光眼治疗的认识过 去现 在尽量降低眼压降低眼压改善视乳头血流灌注保护视网膜神经细胞目前的主要治疗l降眼压 l途径: 减少房水生成增加房水流出 l降眼压手段：药物，手术，社会心理工程青光眼治疗的基本观念终极目的：保护视神经目前临床有效的途径：降低眼内压预防眼压骤升当前的临床手段： 一、手术 二、药物 三、激光 四、睫状体破坏极具诱惑力的治疗：视神经保护及康复的
8、药物？贝特舒，益脉康； 视网膜节细胞死亡过程和药物治疗图示 血管功能 障碍缺血Timolol 贝特舒 Betagan Mikelan Xalatan Pilogel HSNMDA受体 激活 Ca离子 内流更多Ca离子通道 激活 DNA碎裂死亡/凋 亡贝特舒神经营养因子 缺乏轴浆流阻 断谷氨酸 释放眼压增 高治疗临床目标l确立个案化靶眼压水平l闭角型：解除房角关闭因素，开放房角， 控制眼压致靶眼压水平l开角型：直接控制眼压致靶眼压水平l考虑视神经保护治疗原发性闭角型青光眼定义房角关闭致眼压升高 关键的问题在于尽早给予恰当的预防性治疗正确的处理急性发作的急诊情况发现慢性房角关闭并给予恰当的治疗闭角
9、型青光眼治疗临床要点l实质性房角关闭之前最佳时机 l不忽略残余青光眼治疗 l重视慢性患者系统保护性治疗与监控 l原则上手术治疗为主，药物为辅 l加强宣教，争取更多的预防性治疗 l开展临床循证医学研究，提高疗效临床关心的几个具体问题：一、治疗的时机-何时开始治疗?开角型，闭角型二、治疗成功的标准-安全的眼压水平?15mmHg 50 目标眼压=(1-参考眼压视野计分)/100参考眼压三、治疗方法选择-药物？激光？滤过手术？四、依从性？五、中药治疗？几点建议：1、根据不同的发病机理选择恰当的治疗方案；2、确立周边虹膜切除或激光虹膜切开术为原发性闭角型青光眼早期首选的治疗方法；3、在术前及术后，如眼压
10、高应积极使用药物控制。4、当上述治疗不足以控制病情时应及时做滤过手术。5、除非患者存在绝对的手术禁忌症，否则不宜以药物治疗作为长期的治疗方案。6、在正确诊断的基础上，应尽可能早的做预防性的治疗。讨论的问题：1、如何确实的把握预防性治疗的时机？2、术后残余青光眼的药物治疗？原发性开角型青光眼定义传统定义新的观点有关的三种临床情况：开青低压性青光眼高眼压症与大C/D降低眼压几乎是目前唯一的治疗方法治疗的目：在患者的有生之年保护其视功能，避免发生青光眼性视神经损害或已有的青光眼性视神经损害进一 步加重。大多数患者可通过降低眼压，达到这一目的。临诊观念：一味的单纯降眼压治疗不是原发性开角型青光眼治疗的
11、合理方案，而应根据每一位患者的具体情况 ，在最佳的时机，选择最合理的治疗方法开始降眼压治疗 ；同时重视对非眼压性危险因素的防治。开角型青光眼治疗临床要点l个案化靶眼压 l重视治疗时机 l强调长期监控 l慎重选择首选治疗方法：药物、手术、激光开青强制性治疗指征：l眼压高，典型视神经损害 l随诊过程中发现变化 l眼压异常高 l眼压高伴其他情况开青相对性治疗指征：l眼压30mmHg l眼压在2030mmHg伴其他高危因素 l对侧眼抗青光眼药物的应用20年前只有三种药物供选择今天肾上腺能受体阻滞剂Timolol; Betoptic; Betagen; Mikelan拟交感神经药Dipivefrin;
12、Alphagan;前列腺素Xalatan局部碳酸酐酶抑制剂Dorzolamide; Azopt 讨论的问题：1、一线药物？2、联合用药的组合？讨论的问题：1、首选治疗手术？ 药物？2、关于视神经保护治疗？积极手术的理由：(1)显微镜下的小梁切除术已经普及，滤过手术的总控制率已达7585；比药物治疗的效果更为确切，且随诊也相对较简单。(2)随诊条件受到交通、经济的因素的限制，对居住在中小城市及边远地区的青光眼患者而言，较为密切的定期随诊几乎是不可能的。(3)国内的抗青光眼药物虽日益齐备，但供应尚未遍及全国各地；且进口的药物较为昂贵，对青光眼患者常规应用这些药物无论是在经济上还是在地区上都有一定的
13、问题 。青光眼治疗临床误区例举l只凭眼压高于21mmHg就开始治疗 l一味偏重手术或用药 l不考虑个案化的靶眼压评估 l同类药重复全量使用，如Timolol+Batagan l不恰当的药物配伍或手术方式 l开青不用pilocarpine l房角全闭使用Xalatan l-?我们感兴趣的手术方法l创伤更小，更难做的手术非穿透 l创伤更小，高新技术方法激光滤过，睫状体光凝 l对闭角型青光眼：更早的预防性治疗YAG开放房角的手术 周边虹膜光凝房角分离Phaco青光眼医师的独白l 患病率高，我国晚期病人多责任的危机 l 可控制不可治愈难治，终身治疗 l 青光眼致视神经损害的原因？迷惑 l 目前的主流方
14、法仍只是降眼压！无奈 l 闭青预防性治疗(激光，超乳)理想！窃喜、争议 l 先手术？先药物？ 临床理念的冲突 l 青光眼治疗是一项社会工程！渴望理解 l 新药新手术，发展的机理研究，永恒的期盼病例一 手术否？曹宇平，男， 80岁 主诉左眼视物不清伴行走困难8个月，曾在他院诊断老 年性白内障，无青光眼家史，多次测量眼压均正常。我院：视力：右 0.4#1.0, 左 HM眼压：右 17mmHg 左 18mmHg前房深，晶体轻棕混，房角宽角C/D 右 0.8 左 1.0视野： 右管视10度；左颞侧小视岛全身：老慢支，肺心病诊断：低压性青光眼 目前治疗： Betoptic + Xalatan 用药后眼压
15、：双 10mmHg; 观察两年视野稳定。 病例二 潘广武，男，63岁 无青光眼家史 诉双视朦，有黑影年余，外院诊断青光眼，曾测压22mmHg 视力：双 0.07#1.2 Jr 1（-500) 眼压：双波动在1420mmHg 前房深，房角宽角 C/D：右0.7 左 0.6； 弥散性RNFLD 动态视野正常；静态视野改变考虑：低压性青光眼 治疗：Betoptic + Xalatan其他治疗建议？病例三 进一步治疗？董博文，女，53岁 诉双眼朦，疑有青光眼就诊。有青光眼家史 视力：右 0.3#1.0 左 0.5#1.0 眼压：双1725mmHg 前房深，房角宽角， C/D: 双0.8， 契状RNFLD 动态视野正常，静态视野异常诊断：正常眼压性青光眼(开青？) 治疗：Betoptic 用药后眼压双17
