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1、1 1* *第八节、泌尿系统梗阻第八节、泌尿系统梗阻2 2* *概论概论l l泌尿系统从肾小管、集合管、肾盏、肾泌尿系统从肾小管、集合管、肾盏、肾 盂、输尿管、膀胱至尿道。管腔梗阻影盂、输尿管、膀胱至尿道。管腔梗阻影 响尿液的分泌和排出。响尿液的分泌和排出。l l泌尿系统保持通常是维持正常肾功能的泌尿系统保持通常是维持正常肾功能的 必要条件。必要条件。l l泌尿系统梗阻部位近段尿液淤积，可导泌尿系统梗阻部位近段尿液淤积，可导 致肾功能损害，双侧梗阻，导致肾功能致肾功能损害，双侧梗阻，导致肾功能 衰竭。衰竭。3 3* *概论概论l l尿路梗阻性病变在泌尿外科最常见，而尿路梗阻性病变在泌尿外科最常
2、见，而 且多继发或并发其他泌尿外科疾病。且多继发或并发其他泌尿外科疾病。l l尿路梗阻导致感染和形成结石，感染和尿路梗阻导致感染和形成结石，感染和 结石又会加重梗阻的程度。结石又会加重梗阻的程度。l l梗阻、感染、结石可互为因果关系，在梗阻、感染、结石可互为因果关系，在 诊断和治疗尿路梗阻性疾病时要特别注诊断和治疗尿路梗阻性疾病时要特别注 意这一点意这一点。4 4* *概论概论根据梗阻发生的原因分机械性和动力性根据梗阻发生的原因分机械性和动力性l l1 1 机械性梗阻机械性梗阻 先天性梗阻先天性梗阻 后天性梗阻后天性梗阻l l2 2 动力性梗阻动力性梗阻根据梗阻发生的部位根据梗阻发生的部位l
3、l1 1 上尿路梗阻上尿路梗阻l l2 2 下尿路梗阻下尿路梗阻5 5* *一、概述一、概述 l l肾盏梗阻、肾盂梗阻肾盏梗阻、肾盂梗阻l l输尿管梗阻输尿管梗阻l l膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻l l尿道梗阻尿道梗阻6 6* *7 7* *原因原因vv泌尿系结石泌尿系结石: :肾结石、输尿管结石、膀胱结石肾结石、输尿管结石、膀胱结石vv泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤: :肾盂癌、肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前肾盂癌、肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前 列腺癌。管腔外肿瘤压迫列腺癌。管腔外肿瘤压迫: :腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、 腹膜后淋巴结转移腹膜后淋巴结转移vv泌尿系结核泌尿系结核: :肾结核、输
4、尿管结核、膀胱结核肾结核、输尿管结核、膀胱结核vv泌尿系畸形泌尿系畸形: :肾下垂、肾盂输尿管交界处狭窄、异位肾下垂、肾盂输尿管交界处狭窄、异位 血管和纤维带压迫、腔静脉后输尿管等血管和纤维带压迫、腔静脉后输尿管等vv损伤因素损伤因素: :手术误扎输尿管、尿道断裂引起尿道狭窄手术误扎输尿管、尿道断裂引起尿道狭窄 、放射治疗可致输尿管闭锁、放射治疗可致输尿管闭锁vv炎症因素炎症因素: :反复淋病感染引起尿道狭窄反复淋病感染引起尿道狭窄vv前列腺增生症前列腺增生症8 8* *病理生理病理生理l l梗阻以上尿路扩张。初期梗阻以上尿路扩张。初期: :管壁增厚；管壁增厚； 后期后期: :管壁变薄。肾积水
5、时肾盂扩张，管壁变薄。肾积水时肾盂扩张， 肾实质萎缩、变薄，肾盂容积增大，肾实质萎缩、变薄，肾盂容积增大， 最后成为一个无功能的水囊。最后成为一个无功能的水囊。l l膀胱以下梗阻，可使输尿管膀胱连接膀胱以下梗阻，可使输尿管膀胱连接 部活瓣作用丧失，导致尿液返流、肾部活瓣作用丧失，导致尿液返流、肾 盂积水。盂积水。l l梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成 结石。结石。9 9* *病理生理病理生理肾盂内压增高肾盂内压增高 肾小球滤过停止肾小球滤过停止“ “安全阀安全阀” ”开放开放“ “四条途径四条途径” ”返流返流肾小球滤过恢复肾小球滤过恢复4肾盂淋巴返流 4肾盂静
6、脉返流 4肾盂肾窦返流 4肾盂肾小管返流 v意义:保护急性短时间 梗阻不致严重损害肾 组织。1010* *1111* *临床表现临床表现l l上尿路梗阻为患侧腰痛。上尿路梗阻为患侧腰痛。l l下尿路梗阻主要为进行性排尿因难，下尿路梗阻主要为进行性排尿因难， 进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。l l长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水 及肾功能不全。及肾功能不全。1212* *治疗原则治疗原则 l l病因治疗病因治疗: :l l消除引起尿路梗阻的原因，如肾盂成形术，体消除引起尿路梗阻的原因，如肾盂成形术，体 外震波碎石或手术取石，前列腺摘除术
7、。外震波碎石或手术取石，前列腺摘除术。l l双侧尿路梗阻两侧肾功能尚可时，宜先对肾功双侧尿路梗阻两侧肾功能尚可时，宜先对肾功 能较差侧施行手术，如两侧肾功能均差时，应能较差侧施行手术，如两侧肾功能均差时，应 选择肾功较好的一侧先行手术。选择肾功较好的一侧先行手术。l l造瘘造瘘: :上尿路梗阻肾造瘘，下尿路膀胱造瘘上尿路梗阻肾造瘘，下尿路膀胱造瘘 。l l肾切除术肾切除术: :如对侧肾正常，可将患侧肾切除如对侧肾正常，可将患侧肾切除 。 1313* *二、肾积水二、肾积水l l尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内 压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质压力增高，肾盂肾盏扩张，肾
8、实质 萎缩，功能减退，称为肾积水（萎缩，功能减退，称为肾积水（ hydronephrosishydronephrosis）。1414* *临床表现临床表现l l表现为原发病变的症状和体征。表现为原发病变的症状和体征。l l有腰部隐痛不适，腰腹部剧烈绞痛，有腰部隐痛不适，腰腹部剧烈绞痛，l l下尿路梗阻时，主要表现为排尿困难和膀胱能排下尿路梗阻时，主要表现为排尿困难和膀胱能排 空，甚至出现尿潴留，空，甚至出现尿潴留，l l不同程度的肾功能损害，严重者出现贫血、乏力不同程度的肾功能损害，严重者出现贫血、乏力 、食欲不振、恶心等尿毒症症状。、食欲不振、恶心等尿毒症症状。l l肾积水如并发感染，出现寒
9、战、高热、腰痛及尿肾积水如并发感染，出现寒战、高热、腰痛及尿 路刺激症状等。孤立肾完全梗阻时可出现无尿。路刺激症状等。孤立肾完全梗阻时可出现无尿。 1515* *诊断诊断l l诊断肾积水的诊断一般不困难，除确定肾积水存诊断肾积水的诊断一般不困难，除确定肾积水存 在及程度，还应弄清楚引起积水的在及程度，还应弄清楚引起积水的病因、梗阻部病因、梗阻部 位、有无感染及肾功能损害情况。位、有无感染及肾功能损害情况。l l影像学检查对肾积水的诊断非常重要，包括影像学检查对肾积水的诊断非常重要，包括B B超、超、 泌尿系统平片、尿路造影（顺行、逆行）、泌尿系统平片、尿路造影（顺行、逆行）、MRIMRI及及
10、CTCT检查等。检查等。l l放射性核素肾显像放射性核素肾显像可以区别肾囊肿和肾积水，并可以区别肾囊肿和肾积水，并 可了解肾实质损害程度及分侧肾功能测定可了解肾实质损害程度及分侧肾功能测定。1616* *正正 常常 静静 脉脉 尿尿 路路 造造 影影1717* *肾肾 输输 尿尿 管管 积积 水水1818* *输输 尿尿 管管 梗梗 阻阻1919* *双双 肾肾 积积 水水2020* *肾肾 输输 尿尿 管管 积积 水水2121* *治疗治疗l l肾积水系尿路梗阻所致，故最根本的治疗措施是肾积水系尿路梗阻所致，故最根本的治疗措施是 除去病因除去病因，肾功能损害较轻者常可恢复。，肾功能损害较轻者
11、常可恢复。l l如果病人病情较危重，不允许作较大手术或梗阻如果病人病情较危重，不允许作较大手术或梗阻 暂时不能除去时，可在超声引导下经皮肾穿刺造暂时不能除去时，可在超声引导下经皮肾穿刺造 瘘，将尿液直接引流出来，以利于感染的控制和瘘，将尿液直接引流出来，以利于感染的控制和 肾功能的改善；如梗阻病因不能除去，肾功能的改善；如梗阻病因不能除去，肾造瘘肾造瘘则则 作为永久性的治疗措施。作为永久性的治疗措施。l l重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重 感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常时，感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常时， 可可切除病肾切除病
12、肾。2222* *三、良性前列腺增生三、良性前列腺增生benign prostatic benign prostatic hyperplasia,BPHhyperplasia,BPHl l老年男性常见病。老年男性常见病。l l3535岁开始增生，岁开始增生，5050岁出现症状。岁出现症状。l l占泌尿外科住院病人的占泌尿外科住院病人的8 811%11%，发病率，发病率 仅次于尿路结石，占第二位。仅次于尿路结石，占第二位。l l5050岁以上的发病率为岁以上的发病率为50%50%，l l6060岁以上的发病率为岁以上的发病率为60%60%，l l7070岁以上的发病率为岁以上的发病率为70%70
13、%，l l依此类推。依此类推。2323* *一一 年龄与发病的关系年龄与发病的关系l l随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长l l男性在男性在3636岁以后可有不同程度的增生，多在岁以后可有不同程度的增生，多在5050 岁以后出现临床症状岁以后出现临床症状2424* *病因病因l l目前公认目前公认: :老龄和有功能的睾丸是发病老龄和有功能的睾丸是发病 的基础。的基础。l l随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮及雌随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮及雌 激素水平的改变和失去平衡是前列腺激素水平的改变和失去平衡是前列腺 增生的重要病因。增生的重要病因。2525* *病理病理l
14、l前列腺分区前列腺分区(McNeal(McNeal分区分区): ):l l中央带中央带: :射精管穿过射精管穿过l l移行带移行带: :前列腺增生起始部位前列腺增生起始部位挤压外周腺体形挤压外周腺体形 成假包膜成假包膜( (外科包膜外科包膜) )而有明显的界限。而有明显的界限。l l外周带外周带: :前列腺癌发生部位前列腺癌发生部位l l前列腺增生引起排尿困难前列腺增生引起排尿困难: :l l平滑肌增生、痉挛收缩平滑肌增生、痉挛收缩l l腺瘤增大，尿道弯曲、伸长、受压腺瘤增大，尿道弯曲、伸长、受压l l逼尿肌肥大、形成小粱、憩室逼尿肌肥大、形成小粱、憩室尿失禁尿失禁l l尿潴留尿潴留: :结石
15、和感染，肾积水，肾功受损。结石和感染，肾积水，肾功受损。2626* *正常前列腺正常前列腺l l2020克克l l纤维肌肉腺体纤维肌肉腺体l l间质：平滑肌间质：平滑肌- -肾上腺素能肾上腺素能 受体受体l l上皮上皮l l倒锥形倒锥形l l膀胱与骨盆之间膀胱与骨盆之间l l包绕尿道前列腺部包绕尿道前列腺部2727* *2828* *2929* *尿道面积缩小 尿道长度增加 尿道迂曲机械性梗阻前列腺尿道 前列腺 受体兴奋 前列腺包膜膀胱颈 前列腺尿道张力增加膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻前列腺增生前列腺增生动力性梗阻动力性梗阻病理学与病理生理学病理学与病理生理学3030* *BOO膀胱结构和功能改变
16、尿道阻力增加膀胱下尿路梗阻的症状和体征排尿等待 尿线细、无力 排尿费力 尿终滴沥急、慢性尿潴留 充盈性尿失禁 上尿路积水 上尿路损害3131* *临床表现临床表现vv膀胱刺激膀胱刺激( (充盈充盈) )症状症状（最影响患者生存质量（最影响患者生存质量 ）尿频尿频, ,尿急尿急, ,夜尿及急迫性尿失禁夜尿及急迫性尿失禁前列腺体积增大，血管 增多，充血刺激 残余尿量增多，膀胱有 效容量缩小3232* *vv膀胱梗阻膀胱梗阻( (排尿排尿) )症状症状 （进行性排尿困难是（进行性排尿困难是BPHBPH最重要的症状）最重要的症状）排尿踌躇排尿踌躇, ,排尿费力排尿费力, ,尿线变细尿线变细, ,尿流无力尿流无力, ,终末滴沥终末滴沥, ,排尿时间延长排尿时间延长. .3333* *vv急性尿潴留急性尿潴留前列腺增生病人可因气候变化劳累、饮酒、感冒前列腺增生病人可因气候变化劳累、饮酒、感冒 、尿路感染、药物等原因，前列腺突然充血水肿，、尿路感染、药物等原因，前列腺突然充血水肿， 可
