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1、重症脑血管病 人工气道的选择首都医科大学附属北京天坛医院 卒中单元重症监护室重症脑血管病气道特点 气道阻塞 老年，肥胖，气道松弛，容易出现舌后坠 睡眠呼吸暂停综合症 气道保护 吞咽障碍，咳嗽反射弱，有误吸的危险 昏迷，多合并高颅压，呕吐等需要气道保护吸引困难 常常合并肺部感染，痰多，粘稠，不容易吸引 患者躁动不安，拒绝经口分泌物吸引机械通气开放气道！常用的开放气道的方式口咽通气道鼻咽通气道喉罩气管插管 经鼻气管插管 经口气管插管气管切开 传统气切 床旁经皮气切口咽通气道无知觉（无反应）并缺乏咳嗽或者咽反射的患者 ，同时该装置应该由受训的人员置入（分级：IIa ）置入口咽通气道手法不正确会将舌头
2、压倒下咽部 ，导致气道梗阻这些装置的目的在于阻止舌头阻塞气道，从而达到应用球囊面罩充分通气的目的对于重症脑血管病只可以暂时使用2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care .Circulation. 2005 Dec 口咽通气道鼻咽通气道适应症 气道阻塞或者存在气道阻塞风险的患者 特别是对于那些下颌很紧，置入经口气道有困难的患者 患者鼻咽通气道比经口的通气道更易于耐受并发症 接近30的置入鼻咽通气道的患者会出现气道出血
3、有两例个案报道称在给颅底骨折的患者置入鼻咽通气道 时误置入颅腔内。 以上均提示鼻咽通气道应慎用于严重头面部损伤的患者 。对于重症脑血管病只可以暂时使用2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care .Circulation. 2005 Dec 鼻咽通气道喉罩通道与面罩球囊相比，喉罩气道发生反流的几 率较少，误吸很少发生与气管内导管相比较，喉罩具有着相同的 通气效能对于职业急救人员选用喉罩气道作为气管 内导管的备选方案用于心
4、脏骤停的患者的呼 吸道管理是可以接受的（级别：IIa）适用于手术麻醉或者紧急开放气道2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care .Circulation. 2005 Dec 喉罩喉罩喉罩放置气管插管呼吸道梗阻，需要立即建立人工通气的患者呼吸道分泌物潴留需要抽吸引流者 昏迷，咳嗽及吞咽反射减弱或者消失。如重症脑外伤、出血、脑梗塞、脑干损伤等，神经系统疾病合 并球麻痹吞咽反射减弱或者消失者。下呼吸道感染，分泌物无法排除的患
5、者。呼吸功能衰竭需要进行人工辅助通气者 气道保护，防止误吸气管导管气管插管工具气管插管工具气管切开的优点比起经喉插管而言，气切有下列好处： 患者较舒服 活动不受限 可经口进食 不易滑脱且换管容易 呼吸道清除效率佳(抽痰容易) 管子短，较小的呼吸道阻力更有助于患者脱机气管切开WHO？ WHEN？ HOW？气管切开-WHO?WHO？1989年ACCP会议提出 如果预计到患者需要人工气道超过3周， 就应该早期气管切开Chest. 1989;96:178 1801998年欧洲一致性意见 和ACCP一致下面情况应该气管切开临床提示患者机械通气超过10-14d严重多神经病和肌病，患者严重肌无力，一定时间内
6、无法 恢复；或者中度肌无力，一定时间内无法脱机痰多、粘稠、咳嗽反射低下，不能拔管者病态肥胖和严重的睡眠窒息患者 2次脱机失败，或者第一次拔管后合并严重的并发症如： 心律失常、咽喉炎、重新插管困难等严重神经功能缺损，比如呼吸中枢或者高颈髓受累。或者 深度昏迷的患者咽喉部肿胀，勺状软骨骨折或者声带麻痹导致的上呼吸道 梗阻Tracheostomy in the Critically Ill Patient: Who, When, and How?: A Review.Clinical Pulmonary Medicine. 13(2):111-120, March 2006 气管切开的预测一般资料
7、1994-2000年246例气管插管脑外伤患者 35例气管切开，211无评价指标 GCS ISS 机械通气时间 ICU住院时间 总住院时间 是否需要气管切开 肺炎发生率Indicators for tracheostomy in patients with traumatic brain injury.Am Surg. 2002 Apr;68(4):324-8气管切开的预测结果 GCS or =25 ventilator days 7 以上三个数字可以作为气管切开的预测 的指标敏感性=60% 特异性=87%，气管切开-HOW?HOW？传统气管切开经皮气管切开 经皮扩张钳气管切开 经皮扩张器气管
8、切开 经皮旋转气管切开经皮扩张钳气管切开经皮扩张钳气管切开经皮扩张器气管切开经皮旋转气管切开经皮与传统气切比较A Meta-analysis of Prospective Trials Comparing Percutaneous and Surgical Tracheostomy in Critically Ill Patients. Chest 2000;118;1412-1418A Meta-analysis of Prospective Trials Comparing Percutaneous and Surgical Tracheostomy in Critically Ill P
9、atients. Chest 2000;118;1412-1418气管切开-WHEN?The timing of tracheotomy: a systematic review. Chest 1998;114;605- 609.气管切开的时机1998年 气管切开的时机的选择：目前还没有足够 的循证医学证据The timing of tracheotomy: a systematic review. Chest. 1998;114:605 609.研究1 早期气切和延长 插管荟萃分析Systematic review and meta-analysis of studies of the ti
10、ming of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation。 British Medical Journal . 2005 Aug 13;331(7513):404资料收集研究一British Medical Journal . 2005 Aug 13;331(7513):404死亡率British Medical Journal . 2005 Aug 13;331(7513):404P=0.42院内获得性肺炎P=0.48British Medical Journal . 2005 Aug 13;331(75
11、13):404机械通气时间P=0.03British Medical Journal . 2005 Aug 13;331(7513):404ICU住院时间P=0.001British Medical Journal . 2005 Aug 13;331(7513):404研究2预计机械通气超过2 周的患者随机分为组 入院48小时气管切开 组 气管插管14d后气管切 开组A prospective, randomized study comparing early percutaneous dilational tracheostomy to prolonged translaryngeal in
12、tubation (delayed tracheostomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med. 2004;32:1689 1694.P0.005P0.001研究A prospective, randomized study comparing early percutaneous dilational tracheostomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheostomy) in critically ill medical patients. Cr
13、it Care Med. 2004;32:1689 1694.ICU驻留时间：4.81.4 days 16.23.8 days P 0.001 mechanical ventilation7.62.0 days; 17.45.3 days;P 0.001研究3 早期气切和延长插管一般资料 人口学特征相同，都是头外伤患者方法 第一、五天，GCS=8分 第五天随机分组T组-早期气切组 I组-延长插管组 评价指标机械通气时间，ICU住院时间，肺炎的发病率和死 亡率Early tracheostomy versus prolonged endotracheal intubation in severe
14、 head injury.J Trauma. 2004;57:251254结果Early tracheostomy versus prolonged endotracheal intubation in severe head injury.J Trauma. 2004;57:251254结论严重的脑外伤患者早期气管切开可以 降低总的机械通气天数 降低了肺部感染诊断后的机械通气时间Early tracheostomy versus prolonged endotracheal intubation in severe head injury.J Trauma. 2004;57:251254谢谢总结： 开放气道是重症脑血管病患者救治的最重要的内 容之一 应该选择合适的时机进行气管切开
