修改 抗菌药物合理使用和临床实践

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1、抗菌药物合理使用和临床实践新疆自治区人民医院临床药学研究所陈新梅 201104主要内容背景 合理用药监测中的工作体会 科室实践举例及工作思路 背景材料 2001年世界卫生组织 遏制细菌耐药的全球战略 2011年4月7日世界卫生主题 控制抗生素耐药性今天不采取行动，明天就无药可用超级耐药细菌NDM-1的出现什么是NDM-1？ 2010年8月11日，柳叶刀杂志一篇文献报道发现产生 NDM-1的肠杆菌科细菌，对绝大多数常用抗生素耐药。该 报道引起国内外广泛关注，媒体称之为“超级细菌”。研究 发现，该细菌内存在一种-内酰胺酶基因，该基因发现者认 为其起源于印度新德里，因此将其命名为“新德里金属-内 酰

2、胺酶-1”（NDM-1）基因。带有NDM-1基因的细菌，能 水解内酰胺类抗菌药物（如青霉素G、氨苄西林、甲氧西 林、头孢类等抗生素），因而对这些广谱抗生素具有耐药性 。报道发现带有NDM-1基因细菌国家有印度 、巴基斯坦、英国、比利时、荷兰、奥地 利、法国、德国、肯尼亚、澳大利亚、日 本、美国、我国香港和台湾等国家和地区 。有两种抗生素替加环素和多粘菌素对 其有效，但由于一些种类的细菌对替加环 素的敏感性十分有限，而多粘菌素对人体 肾脏和神经系统又具有毒副作用，因而都 不适合大规模使用。 世界卫生组织对NDM-1的评估与建议表明细菌耐药性已成为一个日益严重的全 球性公共卫生问题。 世界卫生组织

3、建议各国 加强细菌耐药性监测； 严格执行预防和控制措施， 实施医院感染控制措施，控制多重耐药菌 株的传播 强化医务工作者和公众合理使用抗生素的 相关政策 严格执行有关停止无处方销售抗生素的法 规，减少耐药菌的产生。 卫生部超级细菌诊疗指南（试行版）易感人群：疾病危重、入住重症监护室、 长期使用抗菌药物、插管、机械通气等 卫生部在指南中明确，“超级细菌” 对青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类药 物广泛耐药，主要引起尿路、血流、伤口 、肺部和导管相关感染等。指南推荐了目前比较有效的临床抗菌 药物，并对轻、中度和重度感染提出了治 疗方案。并强调，下一步要加强对超级细 菌的监测，加强抗菌药物合理使用管理

4、， 加强医院感染预防和控制开展合理用药相关工作抗菌药物监测网和细菌耐药监测目前监测已覆盖到170余家 三级甲等医院，而我国仅三级医院就有七八百家 临床药师制 推进合理用药工作的开展 相关指南修订和指导原则的发布 合理用药的督导检查我院的抗菌药物应用监测网 成立了抗菌药物合理使用管理委员会 定期监测 数据上报 反馈信息分析 通过培训掌握用药监测的新的信息和动向举例：酶抑制剂如何正确使用问题常见错误预防用药选择使用治疗用药适应症不对 用药的宣传和讲解效果的跟踪抗菌药物使用的监测 干预治疗细菌耐药机制质粒或染色体介导细菌产生B内酰胺酶,破 坏B内酰胺环,使抗生素失活; 细菌外膜蛋白改变,使外膜通透性

5、降低,阻 碍抗生素进入细菌内膜靶位; 改变抗生素的作用靶位点,使抗生素无法与 之结合或降低药物与靶位点的亲和力; 主动外排机制细菌产生B内酰胺酶,特别是超广谱B内酰胺酶ESBLs, 是对B内酰胺类抗生素耐药的主要方式相互配伍主要基于如下原则“单一B内酰胺类抗生素对B内酰胺酶的稳定 性 与 B内酰胺酶抑制剂组成复方制剂后,可 抑制细菌产生的B内酰胺酶,恢复单药的抗 菌活性“酶抑制剂药物的抗菌谱主要抗菌谱应包括产B内酰胺酶细菌,特别 是产ESBLs细菌细菌产生的B内酰胺酶, 根据其水解抗菌药物能力的不同可分为普 通酶，广谱酶与超广谱酶 大多B内酰胺抗生素(包括部分青霉素类)对 普通酶与广谱酶相对稳

6、定,无须与B内酰胺 酶抑制剂组成复方制剂配伍的目的恢复B内酰胺类抗生素对产超广谱酶 ESBLs细菌的抗菌活性 本身抗菌谱应涵盖肠杆菌科细菌,并且这类 细菌的产酶率已经较高,影响单一B内酰胺 类抗生素的临床使用 如：由于细菌产生ESBLs使肠杆菌科细菌 对三代头孢菌素耐药率高,需要加用B内酰 胺酶抑制剂恢复其抗菌活性“药代动力学特点 时间依赖型抗生素 TMIC,即血药浓度维持在细菌最小抑菌浓 度(MIC)以上,一般要求维持在MIC以上时 间超过给药间隔的40%(青霉素类)至50%( 头孢菌素类) 复方制剂在给药间隔上一般要求每日给药 34次,可满足TMIC要求 结论：加用B内酰胺酶抑制剂而任意降

7、低 给药剂量或延长给药间隙的做法都是错误 的舒巴坦或他唑巴坦有抗菌活性吗？不具有抗菌活性(除对不动杆菌外) 单独开发B内酰胺酶抑制剂供应临床使用 是错误使用中因注意的几个问题了解该药品的作用特点和适应证,把握患者 与感染性疾病情况,正确加以选用 社区获得性感染细菌对大多数B内酰胺类 抗生素保持有较高的敏感性,即便耐药(如 MRSA，PRSP)也不是以产酶菌为主 在院内感染中,除ICU病房外,肠杆菌科细菌 产ESBLs比率有区别,使用B内酰胺类抗生 素单方制剂也可以获得良好疗效用药适应症B内酰胺类单方制剂无法获得治疗效果的 感染 危重症感染，多药耐药的感染 发病场所以大肠埃希菌多见如泌尿科，妇

8、产科 耐药严重的科室如急救中心 病原学证实是产ESBLS细菌的感染 药敏实验 药师建议 相关指南推荐治疗作为用药依据 根据药敏实验结果选用 不宜作为预防用药选用 用法用量正确（合适的溶媒剂量，用药滴 注速度） 用药注意事项 特殊患者的用药（过敏，肝功能异常）开展临床用药监测工作案例分析 设立质量评价标准 定期评价点评 问题的汇总分析 宣传教育工作 持续监测产科用药监测中存在的主要问题术中用药问题 药物选择范围 用法用量 病程录分析记录考评内容 适应症 药物选择 用法用量 联合用药 更换药品关注 预防和治疗的目的明确 治疗：感染的明确诊断或经验用药依据 预防：三个方面的可能感染指导原则 2004

9、年抗菌药物临床应用指导原则 2009年关于抗菌药物临床应用管理问题 的通知38号文件 剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理 实施细则38号文件规定要求 对预防用药具体列出 对手术用药进行了调整 手术用药具体细化 妇科 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或 头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后 给药）剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理剖宫产手术主要感染病原菌：切口表面以 革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，深部以 革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、肠球菌 及厌氧菌为主。剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理首选第一代头孢菌素作为预防用药。 若存在感染高危因素时，可选择第一代或 第

10、二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西 丁 胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊 娠并发症 临产后的剖宫产手术 产前多次阴道检查以及存在易发生感染的 妊娠合并症 术中如手术持续时间较长及进行宫腔纱条 填塞的剖宫产手术 产后出血等剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预 防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴 性杆菌感染。 预防用药时机，一般应在钳夹脐带后立即 静脉应用抗菌药物。 剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理一般应短程预防用药，手术结束后不必再 用。若有感染高危因素者，术后24小时内 可再用13次，特殊情况可延长至术后48 小时。不合理用药问题分析病历号*患者，

11、女，31岁，临床诊断： 孕37+6周剖宫产，RH阴性血，子宫前期 ，分娩活女婴重4065g，巨大儿。入院第 三天行剖宫产术。术前半小时使用头孢美 唑钠预防，术后使用了头孢美唑钠2g bid ivgtt 4天。不合理要点：单次剂量过大。 建议：头孢美唑钠预防用药选择剂量为每 次1g bid ivgtt。不合理用药问题分析病历号*患者女，诊断：G2P0孕13+2周过期流产 ，行清宫术，选择了羧苄西林钠 2g bid ivgtt+克 林霉素磷酸酯 1.2g bid ivgtt预防感染。不合理 要点：预防用药克林霉素磷酸酯单次剂量过大。 克林霉素磷酸酯用法用量一般感染剂量为：0.6 1.2g/日，分2

12、4次给药。严重感染剂量：1.2 2.4g，分24次给药。预防用药剂量宜选择0.6 1.2g/日，分2次给予。不合理用药问题分析病历号*，女，28岁。诊断：过期流产 清宫术后。头孢过敏。行清宫术后选择阿 奇霉素0.5g qd ivgtt。不合理要点：药物 选择错误。建议：头孢过敏的患者，可以 选择氨曲南或克林霉素为预防用药。不合理用药问题分析病历号*，女，诊断：孕19周，双胎，过 期流产引产术后，胎儿畸形，乙肝。行羊 膜腔穿刺引产术，清宫术，未术前预防用 药。不合理要点：术前未预防用药。建议 ：预防用药的目的是预防手术部位可能的 感染，用药时间为术前半小时给药，过迟 或过早给药均达不到预防的目的

13、。不合理用药问题分析病历号*患者，女，26岁，诊断孕23周 羊膜腔穿刺娩一死女婴，胎膜残留（清宫 术后）。选择药物克林霉素磷酸酯0.9g bid ivgtt.不合理要点：药物选择不合理。 建议：根据病史，考虑混合感染可能性大 ，一般情况下预防用药时克林霉素不单独 使用，使用时可加用抗肠杆菌科抗菌药物 。建议 用药适应症明确（预防，治疗），用药时 间正确 用药依据分析记录正确 医嘱正确，用法用量 更换抗菌药物的依据记录 停药时间记录取得的效果 药物选择合理性提高二代，三代头孢为主 一代二代头孢 联合用药减少三代头孢+甲硝唑 单一抗菌素 术后用药时间缩短术后5天 术后2-3天 病历中的分析内容完善

14、联合用药比例下降药物选择情况抗厌氧菌药物使用情况用药评价情况出现的新问题 联合用药的适应症 手术容易并发感染的高危患者有联合用药 指征 青霉素头孢类药物均过敏的患者如何选药 羧苄西林，磺苄西林适合作为预防用药吗药师体会 开展合理用药监测是药师切入点 用药的循证依据是合理用药基础 发现问题的及时干预提升服务 对个案的用药分析提高实践能力 对监护病人的介入体现了药师的价值消化科合理用药监测发现的问题基本用药情况：治疗目的 预防用药 上呼吸道感染（选择左氧氟沙星较多）， 抗HP治疗药物选择（阿莫西林+克拉霉素 ，阿莫西林+甲硝唑，阿莫西林+左氧氟沙 星，左氧氟沙星+克拉霉素，左氧氟沙星+ 甲硝唑）

15、ERCP预防用药：术后用药（头孢二代， 三代和左氧氟沙星都有选用）出现的问题上呼吸道感染常规用药：头孢一代，二代 均可选用，一般情况可以口服用药，特殊 情况可考虑使用针剂 抗HP治疗：首选治疗建议选用一线抗菌药 物联合方案，二线用药的选择使用需有明 确依据，能在病历中说明 用药依据：对使用抗菌药物病历中未有用 药分析依据。如急性胃炎，慢性浅表性胃 炎是否需要使用抗菌药物？用药依据？氟喹诺酮类药物的合理使用预防用药：应严格控制左氧氟沙星作为预 防用药使用（参考卫生部办公厅关于抗菌 药物临床应用管理有关问题的通知38号文 件严格控制氟喹诺酮类药物作为预防用药 使用，可以经验性用于肠道感染、社区获 得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感 染）预防用药的时机预防用药时间：I,II,III类切口手术时间相 关规定：I类不用或术前使用一剂，II类切 口在2448小时内停药，III类切口在72 小时内停药。建议消化科相关手术预防用 药时间无特殊情况的应在2448小时内停 药，特殊患者可根据手术具体情况如范围 大小，时间长短，患者易感因素情况，术 后临床体征适当延长，病历中有延长用药 的依据。过敏患者如何选择药物青霉素，头孢过敏患者预防用药的选择： 克林霉素，氨曲南 肝硬化患者用药选择：考虑肝功能的变化 情况，头孢噻肟钠为首选用药药师协助制定科