脊柱与四肢检查

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1、脊柱与四肢检查 Physical Examination of spine and Extremities沈阳市益民医院 石娇第一节脊柱检查n脊柱是由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5 个骶椎、4个尾椎组成。n脊柱病变时表现为局部疼痛、姿势或形态 异常以及活动度受限等。n脊柱检查时患者可处站立位和坐位，按视 、触、叩的顺序进行。一、脊柱弯曲度 n(一)生理性弯曲：正常人直立时，脊柱从侧面观 察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向 后凸，腰椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸。n患者取站立位或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯 。轻度侧弯时需借助触诊确定，检查方法是检查 者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以

2、适当的压力 往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血痕，以 此痕为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人脊柱无 侧弯。除以上方法检查外还应侧面观察脊柱各部 形态，了解有无前后突出畸形。(二)病理性变形n1颈椎变形 颈部检查需观察自然姿势有 无异常，如患者立位时有无侧偏、前屈、 过度后伸和僵硬感。颈侧偏见于先天性斜 颈，患者头向一侧倾斜，患侧胸锁乳突肌 隆起。n2脊柱后凸 脊柱过度后弯称为脊柱后凸 ，也称为驼背，多发生于胸段脊柱。脊柱 后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。脊柱胸段 后凸的原因甚多，表现也不完全相同。n常见病因如下：n (1)佝偻病：多在儿童期发病，坐位时胸 段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲 可消

3、失。n (2)结核病：多在青少年时期发病，病变 常在胸椎下段及腰段。由于椎体被破坏、 压缩，棘突明显向后凸出，形成特征性的 成角畸形。常伴有全身其他脏器的结核病 变如肺结核等。 n(3)强直性脊柱炎：多见于成年人，脊柱胸 段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固 定，仰卧位时亦不能伸直。n(4)脊椎退行性变：多见于老年人，椎间盘 退行性萎缩，骨质退行性变，胸腰椎后凸 曲线增大，造成胸椎明显后凸，形成驼背 。n(5)其他：如外伤所致脊椎压缩性骨折，造 成脊柱后凸，可发生于任何年龄；青少年 胸段下部均匀性后凸，见于脊椎骨软骨炎 。n 3脊柱前凸 脊柱过度向前凸出性弯曲， 称为脊柱前凸。多发生在腰椎

4、部位，病人 腹部明显向前突出，臀部明显向后突出， 多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿 瘤、第五腰椎向前滑脱、水平骶椎(腰骶角 34。)、患者髋关节结核及先天性髋关节后 脱位等所致。n4脊柱侧凸 脊柱离开后正中线向左或右偏 曲称为脊柱侧凸。侧凸严重时可出现肩部 骨盆畸形。根据侧凸发生部位不同，分为 胸段侧凸、腰段侧凸及胸腰段联合侧凸。n根据侧凸的性状分为姿势性和器质性两种 。n (1)姿势性侧凸(posture scoliosis)：无脊柱 结构的异常。姿势性侧凸早期脊柱的弯曲 度多不固定，改变体位可使侧凸得以纠正 ，如平卧位或向前弯腰时脊柱侧凸可消失 。姿势性侧凸的原因有：n儿童发育期坐、立

5、姿势不良；n代偿性侧凸可因一侧下肢明显短于另一 侧所致；n坐骨神经性侧凸，多因椎间盘突出，患 者改变体位，放松对神经根压迫的一种保 护性措施，突出的椎间盘位于神经根外侧 ，腰椎突向患侧；位于神经根内侧，腰椎 突向健侧；n脊髓灰质炎后遗症等。n(2)器质性侧凸：脊柱器质性侧凸的特点是 改变体位不能使侧凸得到纠正。其病因有 先天性脊柱发育不全，肌肉麻痹，营养不 良，慢性胸膜肥厚、胸膜粘连及肩部或胸 廓的畸形等。二、脊柱活动度n1正常活动度 正常人脊柱有一定活动度 ，但各部位活动范围明显不同。颈椎段和 腰椎段的活动范围最大；胸椎段活动范围 最小；骶椎和尾椎已融合成骨块状，几乎 无活动性。检查脊柱的活

6、动度时，应让患 者作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以 观察脊柱的活动情况及有无变形。已有脊 柱外伤可疑骨折或关节脱位时，应避免脊 柱活动，以防止损伤脊髓。n2活动受限 检查脊柱颈段活动度时，医 师固定患者肩部，嘱患者做前屈后仰，侧 弯及左右旋转，颈及软组织有病变时，活 动常不能达以上范围，否则有疼痛感，严 重时出现僵直。n脊柱颈椎段活动受限常见于： 颈部肌纤维织炎及韧带受损； 颈椎病； 结核或肿瘤浸润； 颈椎外伤、骨折或关节脱位。n脊柱腰椎段活动受限常见于： 腰部肌纤维织炎及韧带受损； 腰椎椎管狭窄； 椎间盘突出； 腰椎结核或肿瘤； 腰椎骨折或脱位。三、脊柱压痛与叩击痛n1压痛 脊柱压痛的检查

7、方法是嘱患者取 端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇 指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎 棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁 肌肉均无压痛。如有压痛，提示压痛部位 可能有病变，并以第七颈椎棘突为标志计 数病变椎体的位置。除颈椎外，颈旁组织的压痛也提示相应病变 ，如落枕时斜方肌中点处有压痛；颈肋综 合征及前斜角肌综合征时，压痛点在锁骨 上窝和颈外侧三角区内，颈部肌纤维织炎 时压痛点在颈肩部，范围比较广泛。胸腰 椎病变如结核、椎间盘突出及外伤或骨折 ，均在相应脊椎棘突有压痛，若椎旁肌肉 有压痛，常为腰背肌纤维炎或劳损。 n 2叩击痛 常用的脊柱叩击方法有：n (1)直接叩击法：即用中指或叩诊锤

8、垂直 叩击各椎体的棘突，多用于检查胸稚与腰 椎。颈椎疾病，特别是颈椎骨关节损伤时 ，因颈椎位置深，一般不用此法检查。n(2)间接叩击法：嘱患者取坐位，医师将左 手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌 部位叩击左手背，了解病人脊柱各部位有 无疼痛。如疼痛阳性见于脊柱结核、脊椎 骨折及椎间盘突出等。叩击痛的部位多为 病变部位。如有颈椎病或颈椎间盘脱出症 ，间接叩诊时可出现上肢的放射性疼痛。四、脊柱检查的几种特殊试验n (一)颈椎特殊试验n 1、Jackson压头试验 患者取端坐位，检 查者双手重叠放于其头顶部，向下加压： 如患者出现颈痛或上肢放射痛即为阳性。 多见于颈椎病及颈椎间盘突出症。n2前屈旋

9、颈试验 嘱患者头颈部前屈，并 左右旋转，如果颈椎处感觉疼痛，则属阳 性，多提示颈椎小关节的退行改变。 n3颈静脉加压试验(压颈试验) 患者仰卧， 检查者以双手指按压患者两侧颈静脉，如 其颈部及上肢疼痛加重，为根性颈椎病， 此乃因脑脊液回流不畅致蛛网膜下腔压力 增高所致。此试验也常用于下肢坐骨神经 痛患者的检查，颈部加压时若下肢症状加 重，则提示其坐骨神经痛症状源于腰椎管 内病变，即根性疼痛。 n4旋颈试验 患者取坐位，头略后仰，并 自动向左、右作旋颈动作。如患者出现头 昏、头痛、视力模糊症状，提示椎动脉型 颈椎病。因转动头部时椎动脉受到扭曲， 加重了椎一基底动脉供血不足，头部停止 转动，症状亦

10、随即消失。n (二)腰骶椎的特殊试验n 1摇摆试验 患者平卧，屈膝、髋，双 手抱于膝前。检查者手扶患者双膝，左右 摇摆，如腰部疼痛为阳性。多见于腰骶部 病变。n 2拾物试验 将一物品放在地上，嘱患 者拾起。腰椎正常者可两膝伸直，腰部自 然弯曲，俯身将物品拾起。如患者先以一 手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接近物品， 此即为拾物试验阳性。多见于腰椎病变如 腰椎间盘脱出，腰肌外伤及炎症。 n3直腿抬高试验 患者仰卧，双下肢平伸 ，检查者一手握患者踝部，一手置于大腿 伸侧，分别做双侧直腿抬高动作，腰与大 腿正常可达80度90度；若抬高不足70度 ，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳 性。见于腰椎间盘突出症

11、，也可见于单纯 性坐骨神经痛。 n4屈颈试验 患者仰卧，也可取端坐或直 立位，检查者一手置于患者胸前，另一手 置于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使 颈前屈，若出现下肢放射痛，则为阳性。 见于腰椎间盘突出症的“根肩型”患者。其机 制是屈颈时，硬脊膜上移，脊神经根被动 牵扯，加重了突出的椎间盘对神经根的压 迫，因而出现下肢的放射痛。 n5股神经牵拉试验 患者俯卧，髋、膝关 节完全伸直。检查者将一侧下肢抬起，使 髋关节过伸，如大腿前方出现放射痛为阳 性。可见于高位腰椎间盘突出症患者。其 机制是上述动作加剧了股神经本身及组成 股神经的腰24神经根的紧张度，加重了 对受累神经根的压迫，因而出现上述症状

12、。 第二节 四肢与关节检查n 四肢及其关节的检查通常运用视诊与触诊 ，两者相互配合，特殊情况下采用叩诊和 听诊。四肢检查除大体形态和长度外，应 以关节检查为主。 一、上肢n (一)长度n 双上肢长度可用目测，嘱被检者双上肢 向前手掌并拢比较其长度，也可用带尺测 量肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离为全 上肢长度。上臂长度则从肩峰至尺骨鹰嘴 的距离。前臂长度测量是从鹰嘴突至尺骨 茎突的距离。双上肢长度正常情况下等长 ，长度不一见于先天性短肢畸形，骨折重 叠和关节脱位等，如肩关节脱位时，患侧 上臂长于健侧，肱骨颈骨折患侧短于健侧 。n(二)肩关节n 1外形 n嘱被检者脱去上衣，取坐位，在良好的照 明情

13、况下，观察以下内容，双肩姿势外形 有无倾斜。正常双肩对称，双肩呈弧形， 如肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈 “方肩 ”，见于肩关节脱位或三角肌萎缩。两侧肩 关节一高一低，颈短耸肩，见于先天性肩 胛高耸症及脊柱侧弯。锁骨骨折，远端下 垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩 章状，见于外伤性肩锁关节脱位，锁骨外 端过度上翘所致。n2运动 n嘱患者做自主运动，观察有无活动受限， 或检查者固定肩胛骨，另一手持前臂进行 多个方向的活动。肩关节外展可达90 ，内 收45 ，前屈90 ，后伸35 旋转45 。 肩 关节周围炎时，关节各方向的活动均受限 ，称冻结肩。冈上肌腱炎时肩关节外展达 60 范围时感疼痛，超

14、过120 时则消失。肩关节外展开始即痛，但仍可外展，见于肩 关节炎；轻微外展即感疼痛见于肱骨或锁 骨骨折；肩肱关节或肩锁骨关节脱位搭肩 试验常为阳性 (dugas氏征)阳性。做法是嘱 患者用患侧手掌平放于对侧肩关节前方， 如不能搭上而前臂不能自然贴紧胸壁，提 示肩关节脱位。n 3压痛点 肩关节周围不同部位的压痛点 ，对鉴别诊断很有帮助，肱骨结节间的压 痛见于肱二头肌长头腱鞘炎，肱骨大结节 压痛可见于冈上肌腱损伤。肩峰下内方有 触痛，可见于肩峰下滑囊炎。 n (三)肘关节n 1形态 正常肘关节双侧对称、伸直时 肘关节轻度外翻，称携物角，约515， 检查此角时嘱病人伸直两上肢，手掌向前 ，左右对比

15、。此角15为肘外翻：15为肘 内翻。肘部骨折，脱位可引起肘关节外形 改变，如髁上骨折时，可见肘窝上方突出 ，为肱骨下端向前移位所致；桡骨头脱位 时，肘窝外下方向桡侧突出；肘关节后脱位时，鹰嘴向肘后方突出， Hnter氏线，及Hnter氏三角(肘关节伸时肱骨 内外上髁及尺骨鹰嘴形成的联线，和屈肘 时形成的三角)解剖关系改变。检查肘关节 时应注意双侧及肘窝部是否饱满、肿胀。 肘关节积液和滑膜增生常出现肿胀。n 2运动 肘关节活动正常时屈135150 ，伸10，旋前(手背向上转动)8090，旋 后(手背向下转动)8090。n 3触诊 注意肘关节周围皮肤温度，有 无肿块，肱动脉搏动，桡骨小头是否压痛

16、，滑车淋巴结是否肿大。n(四)腕关节及手n 1外形n 手的功能位置为腕背伸30并稍偏尺侧， 拇指于外展时掌屈曲位，其余各指屈曲， 呈握茶杯姿势。手的自然休息姿势呈半握 拳状，腕关节稍背伸约20，向尺侧倾斜约 10，拇指尖靠达示指关节的桡侧，其余四 指呈半屈曲状，屈曲程度由示指向小指逐 渐增大，且各指尖均指向舟骨结节处。n2局部肿胀与隆起n 腕关节肿胀可因外伤、关节炎、关节结核 而肿胀，腕关节背侧或旁侧局部隆起见于 腱鞘囊肿，腕背侧肿胀见于腕肌腱腱鞘炎 或软组织损伤。下尺桡关节半脱位可使尺 骨小头向腕背侧隆起。手指关节出现梭形 肿胀见于类风湿性关节炎，骨性关节炎也 出现指关节梭形肿胀，但有特征性的 Heberdens结节。如单个指关节出现梭形肿 胀，可能为指骨结核或内生软骨瘤，手指