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1、 2015年12月个案护理查房胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期护理普外二科:何玉珍2015-12-21病例资料床 号：32床（16床） 姓 名：马玉芳 性 别：女 年 龄：72岁 住院号： 176029 入院时间：2015-11-10 入院诊断：1.胆囊结石伴急性胆囊炎 2胆总管结石 3.肝内胆管结 石4.急性胰腺炎 手术时间：2015-12-04 手术方式：胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术主诉：上腹部疼痛不适半天。现病史 患者于昨日夜间无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，向腰背部放射 ，不伴有恶心呕吐，症状不能自行缓解，患者既往有胆囊结石、胆 总管结石、肝内胆总管结石病史，并有胆道炎症反复发
2、作，未行手 术治疗，现来我院就诊，拟“胆囊结石伴急性胆囊炎、胆总管结石、 肝内胆管结石”收住我科进一步治疗。病程中无发热，大便未解，小 便正常，纳差，睡眠尚可。急查生化血淀粉酶4012U/L提示急性胰 腺炎。既往史 患者既往身体健康状况尚可，阑尾切除术后14年，有右髋关节置换 手术史。否认结核、肝炎等传染病史，否认地方病史，否认药物过 敏史，否认职业病史，否认外伤史，否认中毒及输血史。个人史未到过传染病流行区、不吸烟不饮酒家族史家族中无类似患者。家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无家族性遗传性疾病。病情经过患者马玉芳，女，72岁。 11-10因“上腹部疼痛不适半天”来 院拟 “1.胆囊结石
3、伴胆囊炎2. 胆总管结石 3.肝内胆管结石4.急 性胰腺炎收住我科，扶入病房，痛苦貌，来时监测 T:36.5,P:60次/分，BP:120/80mmHg,疼痛评分为7分，遵 医嘱予杜冷丁50mg肌注，予病重、一级护理、禁食、予抗 炎、补液处理。入院后完善各项检查，10:00患者血淀粉酶 示4012.0U/L，考虑为急性胰腺炎，遵医嘱予以胃肠减压， 清胰汤125ML胃管注入，0.9%NS48ml+生长抑素6mg以 1.9ML/h微量泵泵入，11-13停病重，11-16停胃肠减压、清 胰汤胃注及生长抑素泵入。11-19危急值报告白细胞2.43 10*9/L医嘱给予重组人粒细胞刺激因子125ug皮下
4、注射和利 可君口服，12-07测白细胞5.46 10*9/L病情经过12-04患者在全麻下行“胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流 术”，术后吸氧、心电监护，腹腔引流、T管引流、保留导尿 各一根，腹部伤口敷料干燥，予腹带固定，各引流管均妥善 固定，引流通畅，遵医嘱予一级护理、禁食、抗炎、补液处 理。术后予以自控镇痛泵持续泵入疼痛评分3分，12-05停一 级护理、心电监护、12-07停保留导尿，12-08停禁食，改低 脂流质饮食，12-10停腹腔引流管；患者现病情稳定，腹部 伤口敷料外观干燥，T管引流在位，引流通畅，进食流质饮 食后无不适，大小便正常。术前护理问题(一)2015-11-10 疼痛
5、与结石嵌顿、胆囊及胰腺炎症有关。 护理目标：患者自诉疼痛减轻或消失。 护理措施： 1.卧床休息：协助病人采取舒适的体位，指导其进行有节奏的深呼吸 ，达到放松和减轻疼痛的目的。 2.药物止痛：遵医嘱给予消炎利胆、解痉和止痛剂，以缓解疼痛，并 观察用药效果。 3.观察患者疼痛的部位及性质，指导并协助深呼吸，分散注意力等方 法减轻疼痛。 4遵医嘱禁食，以减轻腹胀和腹痛。向患者及家属解释禁食的意义，做 好心理护理。 5控制感染：遵医嘱及时合理应用抗菌药，以有效控制感染，达到减 轻疼痛的目的。 护理评价：2015-11-10 患者疼痛减轻，能忍受。术前护理问题（二）2015-11-10有体液不足的危险
6、与禁食有关。护理目标：患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。护理措施： 1.观察患者皮肤黏膜色泽、弹性有无变化，耐心倾听患者主诉。 2.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。 3.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。护理评价：2015-11-13患者生命体征平稳，无口渴主诉。术前护理问题（三）2015-11-10 10:00 血糖偏高 与患者胰腺病变致内分泌不足有关。护理目标：患者血糖维持在正常范围内。护理措施： 1.遵医嘱予以禁食 2.遵医补液中添加胰岛素。 3.告知患者高血糖或低血糖的相关症状，如有不适，及时告知当班护士。 4.恢复饮食后，告知患者严格控制主食的摄入量，不吃或少吃含糖
7、量较高的 水果，多进食蔬菜，注意适度锻炼。护理评价：2015-11-19 14:00 患者血糖基本维持在正常范围内。术前护理问题（四）2015-11-10 14:00 有皮肤完整性受损的可能 与胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒有关 。护理目标：病人及家属能掌握有效的皮肤护理方法。护理措施： 1.向患者及家属皮肤黄疸及瘙痒的相关知识。 2.保持皮肤清洁干燥，可用温水擦洗皮肤以减轻瘙痒。 3.勤剪指甲，皮肤瘙痒时勿用手抓挠，防止抓破引起感染。 4.保持床单位清洁干燥，无皱褶，无碎屑，以减少皮肤摩擦。护理评价：2015-11-13 14:00病人及家属能掌握有效的皮肤护理方法 。术前护理问题（五）2015-
8、03-12 14:00 知识缺乏：缺乏疾病护理的相关知识 。护理目标：患者对疾病的相关知识有所了解，并能积极配合治疗。护理措施： 1.向患者介绍疾病的相关知识，检查项目的目的和注意事项。 2.告知患者疾病综合治疗的重要意义和具体治疗方法。 3.让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进病人适应性 反应。护理评价：2015-11-12 14:00患者对疾病的相关知识有所了解，并能积 极配合治疗。术前护理问题（六）2015-11-10 14:00 体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。护理目标：患者体温恢复至正常范围。护理措施：1.密切观察体温变化，观察生命体征及意识状态。 2.遵医嘱
9、合理使用抗生素。 3. 高热时，给予温水擦浴等物理降温，或遵医嘱予药物降温，并观察 用药效果。 4. 保持室内合适的温湿度，减少探视人员，协助病人做好口腔及皮肤 护理。护理评价：2015-12-03 16:00 患者体温基本在正常范围。术后护理问题(一)2015-12-04 13:00疼痛：与手术创伤有关。护理目标：患者疼痛减轻或能忍受。护理措施： 1.评估伤口疼痛的性质、程度、向其解释疼痛的原因。 2.采取舒适的卧位，术后六小时后生命体征平稳后改为半卧位，减轻 腹部张力减轻疼痛。 3.教会患者缓解疼痛的方法，如做深呼吸，翻身及咳嗽时用手按压腹 部，床上移动时避免引流管的牵拉等。 4.遵医嘱使
10、用镇痛药，并观察用药期间的反应及效果。 5.提供舒适安静的病房环境，保证病人休息。护理评价：12-04 1700患者切口疼痛轻，能忍受。术后护理问题（二）2015-12-04 13:00 体液不足的危险：与禁食、引流液丢失等有关。护理目标：患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。护理措施： 1.观察引流液的色质量，必要时做好记录。 2.观察患者皮肤黏膜的弹性，耐心倾听患者主诉。 3.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。 4.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。护理评价：12- 08:00患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。术后护理问题（三）2015-12-04 13:00引流失效的可
11、能：与翻身活动致引流 管扭曲、折叠、受压、脱落有关。 护理目标：各引流管在位通畅，有效引流。护理措施： 1.妥善固定T管、腹腔引流管、保留导尿等各引流管。定时挤压，保持 通畅，告知患者翻身活动时防止管道折叠、扭曲、受压和脱落。 2.及时倾倒引流液，保持有效负压。 3.观察并记录引流液的色、质、量，如有异常，及时汇报医生，协助处 理。 4.定时更换引流袋，更换时要遵守无菌操作原则，引流袋低于切口平面 ，避免逆行感染。护理评价：术后各引流管在引流期间均保持有效引流。术后护理问题（四）2015-12-04 13:00 潜在并发症：出血，感染，胆漏等 。护理目标：病人未发生并发症或发生并发症得到及时处
12、理。护理措施： 1.术后密切观察血压及脉搏变化，防止剧烈的呕吐及咳嗽。置腹腔引 流管者，密切观察引流液的色质量，如短时间内出现大量红色液体， 应立即通知医师处理。 2.术后需严密观察病人的体温变化及有无腹痛、腹胀及黄疸，置腹腔 引流管的病人应注意有无胆汁流出，有无腹膜刺激症状及体征，以防 发生胆漏。 3.感染的预防：病情允许时指导患者采取半坐或斜坡位，以利引流和 防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；加强皮肤和引流管的护理， 严格无菌操作。护理评价：术后患者未出现并发症。术后护理问题(五) 2015-12-0413:00 营养失调 低于机体需要量 ：与术后禁食，引流丢失有关。护理目标：病人的营养
13、状态满足其生理需求。护理措施： 1.遵医嘱静脉补充营养。 2.保持病房安静舒适，保证病人有充足的休息时间。 3.肠功能恢复后饮食要循序渐进，从低脂、低糖流质、半流质到普食 ，少量多餐。护理评价：患者营养状况能满足生理需要。术后护理问题(六)2015-12-04 13:00 知识的缺乏：缺乏术后的相关知识及管道护理知识。护理目标:病人了解术后康复锻炼和自我护理的方法。护理措施: 1.评估病人的学习能力和影响学习的因素。 2.对病人示范在床上翻身，咳嗽，床上活动时伤口自我保护的方法 ，保证腹带包扎的有效性，减少对伤口的牵拉。 3.指导术后锻炼的方法，循序渐进，以不感到心慌为宜。 4.做好饮食指导，
14、进易消化少渣、低脂、低糖饮食。护理评价病人了解术后康复锻炼和自我护理的方法。急性胰腺炎的相关知识定义：是由胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织自身“消化”而引 起的急性化学性炎症。1.胆道疾病 是国内胰腺炎最常见的病因，由于主胰管与胆总管下端共同开口 于十二指肠乳头，当胆总管下端发生结石嵌顿、胆道蛔虫、Oddi括约肌水肿 和痉挛、壶腹部狭窄时，可使胆汁逆流入胰管，引起胰腺组织不同程度的损 害。由胆道疾病所引起的急性胰腺炎称为胆源性胰腺炎。 2.过量饮酒和暴饮暴食 酒精除能直接损伤胰腺腺泡细胞外，还可间接刺激胰 液分泌，引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，阻碍胰液、胆汁引流； 暴饮暴食
15、常促使胰液过度分泌，若同时伴有胰管部分梗阻，更容易导致胰腺 炎的发生。 3.十二指肠液反流 4.创伤 5.其他 如特异性感染性疾病、药高脂血症、妊娠有关的代谢、内分泌和遗传 因素等。病因临床表现症状 (1)腹痛：是主要症状，常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，呈持续性、 刀割样。位于上腹正中或偏左，放射至腰背部。有时疼痛呈束带状。疼痛系 胰腺包膜肿胀、胰胆管梗阻和痉挛、腹腔内化学性物质刺激所致。 (2)腹胀、恶心、呕吐：与腹痛同时存在。早起呕吐剧烈而频繁，呕吐物为十 二指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解。随病情发展，因肠管浸泡在含有大量胰 液、坏死组织和毒素的血性腹水中而发生麻痹甚或梗阻，腹胀更为明
16、显，并 可出现持续性呕吐。 (3)其他：合并胆道感染时常伴寒战高热。部分病人以突然休克为主要表现。临床表现体征 (1)腹膜炎：急性水肿性胰腺炎时，压痛多只限于中上腹部，常无明显肌紧张 。急性出血坏死性胰腺炎时，压痛明显，并有肌紧张和反跳痛；移动性浊音 阳性；肠鸣音减弱或消失。 (2)其他 1）皮下出血：在腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey- Turner征；脐周围皮肤出现的蓝色改变，称Cullen征。见于少数严重出血坏 死性胰腺炎，主要系外溢的胰液沿组织间隙到达皮下，溶解皮下脂肪使毛细 血管破裂出血所致。 2）水、电解质紊乱：病人可有程度不等的脱水、代谢性酸中毒、代谢性碱 中毒及低血钙，多由于呕吐和胰周渗出所致。 3）休克：出血性坏死性胰腺炎病人可出现休克，表现为脉搏细速，血压下 降等。早期以低血容量性休克为主，晚期合并感染性休克。 4）黄疸：胆道结石或胰头肿大压迫胆总管可引起黄疸。Grey-Turner征Cullen征实验室检查 1.胰酶测定：血清、尿淀粉酶测定最为常用。血清淀粉酶在发病3小时内升高 ，24小时达高峰，5天后逐渐降至正常；尿淀粉酶在发
