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1、突发急性传染病的识别与救治李兴旺 首都医科大学附属北京地坛医院感染中心突发急性传染病 突发急性传染病（Emerging infectious diseases）是指严重影响社会稳定、对人类健康构成重大威胁，需要对其采取紧急处理措施的新发生的急性传染病和不明原因疾病等。 代表性传染病：鼠疫、SARS、人禽流感、人感染猪链球菌病、各种出血热、肺炭疽、新型H1N1流感等。 涉及多系统、多器官，表现复杂，病情重，易误诊，易传染，易暴发流行。近年传染病的特点传染病传播的速度加快、范围不断扩大 随着经济建设的发展、国际间交往的不断增加，城市的流动人口数量急 剧上升这种趋势为传染病的大规模流行提供了可能 交
2、通、运输业的日益发达使传染病的传播速度超出了人们的想象 全球气候变暖等环境因素、人们生活方式的改变许多已经被控制的传染病死灰复燃新传染病不断出现。在最近的20多年时间里，新出现的各类 传染病多达30余种传染病流行的后果严重近年传染病的特点当今人类新发传染病80%来自动物 病毒性人畜共患病：自1973年以来的33年，出现了40多种新病原，其中大部分是新病毒，而且均为人畜共患或起源于动物的新病毒 已从300多种脊椎动物中,分离到540多种虫媒病毒，其中多种病毒能引起人和动物的严重疾病 特点：病原变异快、致病力强、传播范围广、危害大 细菌性人畜共患病：新特点：耐药性提高、致病力增强、 危害加剧 传染
3、病的特征 特定病原体 传染性：病原体排出体外污染环境 通过不同的传播途径传染给他人 流行病学特点流行性：散发、爆发、流行、大流行 地方性：血吸虫病、疟疾、霍乱等 季节性：流脑、乙脑、麻疹、菌痢等传入性：交通的发达，将传染病带入本地 有感染后免疫性：持久免疫、有的还可感染传染病的临床特点(临床分期)临床分期（病程发展的阶段性） 潜伏期：指病原体侵入人体起，至首发症状时间潜伏期对传染病的诊断与检疫有重要意义 前驱期：从发病到症状明显开始为止的时期 发病期：典型的症状全部出现 恢复期：症状逐渐缓解，功能逐渐恢复传染病的临床特点(特殊临床表现)发热及热型： 稽留热，多见伤寒 弛张热，多见于伤寒缓解期，
4、败血症以及化脓性感 染性疾病 间歇热，见于疟疾 波状热，见于布鲁氏菌病 回归热，见回归热病 双峰热，多为黑热病 消耗热，多见于结核病传染病的临床特点(特殊临床表现) 皮疹：出疹日期、部位、出疹顺序、皮疹数量、形态 按出疹时间排列：水痘、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒、伤寒 中毒症状 毒血症、败血症等临床症状症候群的监测 急性感染中毒症候群 鼠疫、炭疽、急性发热伴血小板减少综合征、出血热（ 含登 革热）、布鲁菌病等。 急性呼吸症候群 聚集性呼吸道传染病（ SARS、流感、禽流感、肺鼠疫、肺炭 疽、肺结核、其他非典型肺炎等）。 急性腹泻症候群 霍乱、伤寒（副伤寒）、急性痢疾、诺如病毒感染等。 中枢神
5、经系统感染症候群 乙脑、流脑、森林脑炎等。 急性弛缓性麻痹症候群 脊髓灰质炎及其他需要鉴别的病症。一、急性感染中毒症候群 临床表现：急性发热，寒战，乏力，全身酸痛，头痛，食欲下降，腹痛，腹泻，血压下降，出血倾向。 主要包括人畜共患传染病和自然疫源性传染病：鼠疫、炭疽、急性发热伴血小板减少综合征、出血热（ 含登革热）、布鲁菌病等。人畜共患传染病的流行病学 传染源 患病动物（鼠、旱獭、羊、牛、猪、犬等） 患者 传播途径 节肢动物叮咬（蚤、虱、蜱、螨、蚊）； 接触传播 流行特征：地区性，职业性，季节性。鼠疫 鼠疫是由鼠疫杆菌引起的一种烈性传染病，发病急、传播快、传染性强、病死率高，我国传染病防治法列
6、为甲类1号传染病 鼠疫原发于啮齿动物并能引起人间鼠疫流行，传染源主要是啮齿动物。传播途径主要是跳蚤。肺鼠疫病人也可成为传染源，造成人类鼠疫流行鼠疫的流行病学 传染源 鼠类和其他啮齿动物， 肺鼠疫病人、带菌者。 传播途径 呼吸道飞沫传播：又称为人性流行。 经鼠蚤传播 经皮肤传播 其他 鼠疫基本病变是血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血性、坏死性病变。 淋巴结肿常与周围组织融合，形成大小肿块，呈暗红或灰黄色 脾、骨髓有广泛出血； 皮肤粘膜有出血点，浆膜腔发生血性积液； 心、肝、肾可见出血性炎症。 肺鼠疫呈支气管或大叶性肺炎，支气管及肺泡有出血性浆液性 渗出以及散在细菌栓塞引起的坏死性结节。鼠疫的临床
7、表现 潜伏期： 腺鼠疫112天，一般34天。 肺鼠疫和败血型鼠疫数小时3天。 全身中毒症状： 各型早期全身中毒症状相似：急起的高热、颜面及结膜充 血、出血，酒醉样面容，步态蹒跚，极度衰竭、出血倾向、 意识模糊、头痛及四肢剧痛、局部淋巴结肿大等。腺鼠疫 最常见，多见与流行初期； 好发部位：腹股沟、淋巴结、颈部淋巴结，多为单侧； 淋巴结及其周围组织显著红、肿、热、痛，触之坚硬、剧痛 ，以病后23d最重； 1w后很快化脓、破溃，可发展为败血症或肺鼠疫。腺鼠疫患者肺鼠疫 病死率高，流行病学方面的危害最大。 包括原发性肺鼠疫和继发性肺鼠疫 具有严重的鼠疫一般症状外，还有呼吸系统感染的特有症状 。潜伏期短
8、，发病急剧，发展迅猛，发病数小时后出现胸痛 、咳嗽、咳痰，痰由少量迅速转为大量鲜红色血痰。呼吸困 难与发绀迅速加重。肺部可以闻及湿性啰音，呼吸音减低， 体征与症状常不相称。未经及时抢救者多于23天内死于心 力衰竭、休克。病程第7天，X线 胸片右肺呈“白肺” 状，左下肺可见 片状影病程第19天，肺 部阴影吸收不明 显病程第23天，右上 肺部阴影有所吸收 ，左下肺吸收明显病程第30天，右 上肺部阴影有所 吸收，左下肺吸 收明显男，53岁，高热，寒战，体温40，咳嗽、咳痰及胸痛，咳泡 沫样血痰，呼吸困难明显，伴轻度头痛败血型鼠疫（鼠疫败血症） 最凶险。 多继发于肺鼠疫或腺鼠疫。 原发鼠疫败血症（暴发
9、型鼠疫）。 主要表现为高热、寒战、谵妄或昏迷，感染性休克、DIC及 广泛皮肤出血和坏死等。因发绀和皮肤出血坏死，死亡后皮 肤呈黑色，故有“黑死病”之称。其他类型鼠疫（均少见） 皮肤鼠疫：疫蚤叮咬处出现疼痛性红斑，迅速形成疱疹和脓疱 可混有血液，亦可形成疖、痈。其表面被有黑色痂皮，周围暗 红，底部为坚硬的溃疡，颇似皮肤炭疽。 肠鼠疫：除全身症状外，有呕吐、腹痛、腹泻、里急后重及黏 液便、粪便中可检出病菌 眼鼠疫：病菌侵入眼部，引起结膜充血、肿痛甚至形成化脓性 结膜炎 脑膜型鼠疫：有明显的脑膜刺激症状，脑脊液为脓性，涂片及 培养可检出鼠疫杆菌 扁桃体鼠疫：病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃体炎，可
10、 伴有颈淋巴结肿大鼠疫的诊断要点 流行病学线索 鼠疫特有的临床表现 鼠疫细菌学或血清学依据（分离获得鼠疫菌，鼠疫噬菌体裂解阳性；或被动血凝试验血清FI 抗体诊断阳性可以作出诊断）鼠疫事件的隔离、消毒与防护 患者进行严密隔离 根据事件发生现场情况，采取针对性措施，消毒，灭鼠、灭蚤 进入现场的工作人员必须特别采取三级防护措施 对暴露者医学观察9d，同时预防服药，口服磺胺嘧啶，每次1g，每日2次；或四环素，每次0.5g，每日4次，均连用6d 病人的分泌物与排泄物应彻底消毒或焚烧；死于鼠疫的尸体应用尸体袋严密封包后焚烧炭疽 炭疽是炭疽芽孢杆菌引起的一种人兽共患传染病，主要存在于 食草动物和牲畜群落之中
11、，牛、羊、猪、犬等家畜极易受染， 并能造成环境的广泛污染。 人类主要通过接触患病的牲畜、进食感染本病的牲畜肉类、吸 入含有该菌的气溶胶或尘埃，以及接触污染的毛皮等畜产品而 罹患本病。炭疽杆菌主要从皮肤侵入引起皮肤炭疽，使皮肤形 成焦痂溃疡与周围脓肿和毒血症，也可引起吸入性炭疽或胃肠 炭疽，均可并发败血症。 食肉动物也可从食草动物获得感染。病原体 革兰阳性粗大杆菌，长510m，宽13m，两端平切， 排列如竹节，无鞭毛，不能运动。在人及动物体内有荚膜， 在体外不适宜条件下形成芽胞。 本菌繁殖体的抵抗力同一般细菌，其芽胞抵抗力很强，在土 壤中可存活数十年，在皮毛制品中可生存90年。能耐受高温 和一般
12、的消毒剂。在普通琼脂肉汤培养基上生长良好 炭疽杆菌能产生毒力很强的外毒素，引起局部出血、坏死和 周围水肿，并引起毒血症炭疽的流行病学 传染源：主要是患病的食草动物，人直接接触或间接接触其分泌物可被感染。患者本身也可以成为传染源。 传播途径： 直接接触传播：人类主要经接触牲畜的毛皮和肉类获得感染； 呼吸道传播：炭疽杆菌可以通过呼吸道引起肺炭疽； 消化道传播：食肉动物可从食草动物获得感染，感染的肉类进入 市场，也可能造成传播。 人群易感性：人群普遍易感，多见于农牧民、屠宰、皮毛加工， 兽医及实验室人员炭疽的临床表现 潜伏期：一般为1-5日，也有短至12h，长至2周者。 根据炭疽杆菌侵入途径及部位的
13、不同，临床上主要分为 皮肤炭疽、 肺炭疽 胃肠炭疽。 部分患者可发展为败血症、脑膜脑炎等。皮肤炭疽：约95%以上炭疽病例为皮肤炭疽，在面、颈、手或前臂等 暴露部位的皮肤出现红斑、丘疹、水疱，周围组织肿胀及浸润，继而中央坏死形成13厘米溃疡性黑色焦痂，焦痂周围皮肤发红，肿胀， 疼痛不显著。引流该部位的淋巴结肿大且常化脓，伴有发热、头痛、 关节痛等。少数严重病例，局部呈大片水肿和坏死。在没有接受任何 治疗的皮肤炭疽患者中，死亡率大约是20。如经及时诊治，几乎不 会有死亡的情况发生。皮肤炭疽的发病规律 第1日：皮肤破损部位出现斑疹或丘疹。 第2日：皮疹顶部出现水疱，内含淡黄色液体，周围组织变 硬肿胀
14、。 第34日：病变中心出血坏死，水肿区域扩大。 第57日：坏死部位破溃成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑 似炭块状焦痂，下面有肉芽组织生成。 第10日：焦痂脱落，肉芽组织逐渐愈合。肺炭疽 约占2%-3%炭疽病例为吸入感染型（肺）炭疽。 因暴露于芽胞或吸入污染芽胞尘埃所致。急性起病。多在 暴露后2-5天出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续2-3天 后，症状突然加重。 高热，呼吸困难，可有胸痛及咳嗽，咯粘液血痰。咯粘液 血痰。肺部本征常只有散在的细湿罗音。 X射线的主要表现为纵膈影增宽。常见胸腔积液。肺炭疽病人胸片肠炭疽 占3%-6%炭疽病例为胃肠型炭疽。 主要由于食入未煮熟的被炭疽杆菌污染的病蓄的肉类
15、食品而引 起，偶而可因饮入被炭疽病菌污染的水或牛奶而患病，与患者 一起进食的人可相继发病。 症状轻重不一，轻者恶心呕吐、腹痛、腹泻，但便中无血，里 急后重不明显，可于数日内恢复。重者可表现为腹痛、腹胀、 腹泻、血样便等急腹症症状，易并发败血症和感染中毒性休克 。如不及时治疗常可导致死亡。肠炭疽导致的死亡病例占患者 2560。 口咽部炭疽：表现为严重咽痛、颈部肿胀、吞咽困难、同时 有气管压迫和呼吸困难。颈部和颈下淋巴结肿大 炭疽性脑膜炎：起病急骤，有剧烈头痛、呕吐、昏迷、抽搐 ，明显脑膜刺激症状，脑脊液多呈血性，少数为黄色，压力 增高，细胞数增多。病情发展迅猛，常因误诊得不到及时治 疗而死亡炭疽
16、败血症 可发于以上各型，也可能直接发生。 严重的全身中毒症状，高热、寒战，感染性休克与弥漫 性血管内凝血（DIC）表现，皮肤出现出血点或大片淤 斑，腔道中出现活动性出血，迅速出现呼吸与循环衰竭 。 在循环血液中可检出大量炭疽芽孢杆菌。诊断要点l流行病学资料：职业、工作和生活情况如与食草动物密切接触的农、牧、民、皮毛、皮革加工工人。或在疫区生活或敌人可能施放生物战剂的环境中停留者l临床表现： 根据病史，结合临床各型的特征，作出临床诊断l实验室检查：血象，涂片、培养预防 家畜感染的防治和牧场的卫生防护 严格隔离或处死深埋 严禁现场剖检取材,死畜剥皮或煮食,必经焚毁或深埋2m以下 特异性预防 减毒活疫苗 疫区工人发热伴血小板
