[医学]分化型甲状腺癌的外科治疗进展

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1、分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌 的治疗进展的治疗进展安徽医科大学第三附属医院 普外一科 童钟概概 述述分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（DTCDTC）来源于甲状）来源于甲状腺滤泡细胞：腺滤泡细胞：乳头状癌（包括乳头状滤泡状混合性癌乳头状癌（包括乳头状滤泡状混合性癌）和乳头状癌的滤泡状变异型）和乳头状癌的滤泡状变异型滤泡状癌和滤泡状癌和HrthleHrthle细胞癌细胞癌AJCCAJCC对甲状腺癌的分期对甲状腺癌的分期分期分期乳头状癌和滤泡状癌乳头状癌和滤泡状癌髓样癌髓样癌 未分化癌未分化癌 年龄年龄4545岁岁年龄年龄4545岁岁M0M0T1T1T1T1_ _M1M1T2T3T2T3T2T4T2T

2、4_ _T4T4或或N1N1N1N1_ _M1M1M1M1全部全部TX:TX:原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估; ; T0:T0:无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据; ; T1:T1:肿瘤最大径肿瘤最大径 1cm,1cm,局限于甲状腺内局限于甲状腺内; ; T2:T2:肿瘤最大径肿瘤最大径1cm,1cm,但但 4cm,4cm,局限于甲状腺内局限于甲状腺内; ; T3:T3:肿瘤最大径肿瘤最大径4cm4cm，局限于甲状腺内或任何，局限于甲状腺内或任何 肿瘤伴有最小限度的甲状腺外侵犯肿瘤伴有最小限度的甲状腺外侵犯( (如如: :胸骨甲状胸骨甲状 肌或甲状腺周围软组织肌或甲状腺周围软组织); );T4a:

3、T4a:任何大小的肿瘤扩展出甲状腺包膜侵犯皮任何大小的肿瘤扩展出甲状腺包膜侵犯皮 下软组织、喉、气管、食管或喉返神经下软组织、喉、气管、食管或喉返神经; ; T4b:T4b:肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血 管。管。区域淋巴结为颈部正中、颈侧和上纵隔区域淋巴结为颈部正中、颈侧和上纵隔 淋巴结。淋巴结。NX:NX:区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估; ; N0:N0:无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移; ; N1:N1:区域淋巴结转移区域淋巴结转移; ; N1a:N1a:同侧颈淋巴结转移同侧颈淋巴结转移; ; N1b:N1b:双侧或对侧颈淋巴结、颈部中线淋

4、双侧或对侧颈淋巴结、颈部中线淋 巴结或纵膈淋巴结转移。巴结或纵膈淋巴结转移。MX:MX:远处转移无法评估远处转移无法评估; ; M0:M0:无远处转移无远处转移; ; M1:M1:有远处转移。有远处转移。临床症状临床症状甲状腺内发现质地硬而固定、表面不平的肿甲状腺内发现质地硬而固定、表面不平的肿 块。特别是：块。特别是：儿童期或男性成年人发现的单发结节；儿童期或男性成年人发现的单发结节；有颈部放射线照射史和甲状腺癌家族史；有颈部放射线照射史和甲状腺癌家族史；甲状腺结节短期内迅速增长甲状腺结节短期内迅速增长, ,质硬、固定；质硬、固定；临床症状临床症状压迫喉返神经导致声音嘶哑，压迫气管引压迫喉返

5、神经导致声音嘶哑，压迫气管引 起呼吸困难的；起呼吸困难的；出现质硬、固定的区域性淋巴结肿大；出现质硬、固定的区域性淋巴结肿大；甲状腺手术后结节复发。甲状腺手术后结节复发。体征体征甲状腺节结的形态不规则，质硬或吞咽时甲状腺节结的形态不规则，质硬或吞咽时 上下移动度差而固定，病变同侧有质硬、上下移动度差而固定，病变同侧有质硬、 肿大的颈淋巴结；肿大的颈淋巴结；在发现颈侧淋巴结肿大而未扪及甲状腺节在发现颈侧淋巴结肿大而未扪及甲状腺节 结时，如淋巴结穿刺有草黄色清亮液体，结时，如淋巴结穿刺有草黄色清亮液体， 多为甲状腺淋巴结转移癌。多为甲状腺淋巴结转移癌。生化检查生化检查有助于甲状腺癌的诊断及术后随访

6、：有助于甲状腺癌的诊断及术后随访：甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TGTG）测定）测定彩超彩超临床诊断工作中已列为首选检查。临床诊断工作中已列为首选检查。分化型甲状腺癌多为实质性和混合性分化型甲状腺癌多为实质性和混合性肿块肿块, ,但少数乳头状癌可呈囊性表现。但少数乳头状癌可呈囊性表现。彩彩 超超如下表现时应考虑分化型甲状腺癌如下表现时应考虑分化型甲状腺癌: : 不均匀低回声单发实性结节不均匀低回声单发实性结节, ,纵径大于横径纵径大于横径, ,形态形态 不规则不规则, ,边界不清楚边界不清楚, ,无完整包膜无完整包膜, ,无晕环。无晕环。结节有伪足、蟹足样改变或毛刺状外突结节有伪足、蟹足样改变或

7、毛刺状外突, ,或有肿大或有肿大 淋巴结。淋巴结。结节中有砂粒样或粗糙不规则钙化强回声及后方结节中有砂粒样或粗糙不规则钙化强回声及后方 声衰减。声衰减。结节边缘模糊结节边缘模糊, ,出现高速血流出现高速血流, ,血流信号增加或血血流信号增加或血 流流向紊乱。流流向紊乱。 彩超彩超但甲状腺微小癌但甲状腺微小癌( (直径直径4 cm) (4 cm) (4 cm) (4 cm) (4 cm) (4 cm) (4 cm)分型和分级分型和分级 乳头状乳头状 滤泡状滤泡状 乳头状乳头状 滤泡状滤泡状高度分级高度分级 高度分级高度分级5 5年生存率年生存率 100% 96% 96% 72%100% 96%

8、96% 72%20 20年生存率年生存率 99% 85% 85% 57%99% 85% 85% 57%临床医师可根据这些预后因子来分析分化临床医师可根据这些预后因子来分析分化 型甲状腺癌的生物学特性型甲状腺癌的生物学特性, ,从而提出个体化从而提出个体化 的手术方式：的手术方式： 一般认为一般认为, ,肿块单纯切除或部分切除不可取肿块单纯切除或部分切除不可取 ，低危组患者可考虑采用甲状腺全切或患，低危组患者可考虑采用甲状腺全切或患 侧腺叶切除加对侧次全切除侧腺叶切除加对侧次全切除, ,而高危组则应而高危组则应 行甲状腺全切除术。行甲状腺全切除术。大宗临床资料表明大宗临床资料表明, ,约约80%

9、80%的分化型甲状腺的分化型甲状腺癌患者仅行一侧腺体切除已足够癌患者仅行一侧腺体切除已足够; ;约约5%5%的患的患 者由于其肿瘤的进展特性者由于其肿瘤的进展特性, ,无论何种术式预无论何种术式预 后均差后均差; ;另外约另外约15%15%的患者则需要行全甲状腺切除的患者则需要行全甲状腺切除和辅助放射碘疗。和辅助放射碘疗。甲状腺滤泡状癌甲状腺滤泡状癌通常单发；通常单发；侵犯血管或包膜；侵犯血管或包膜；淋巴结转移少见，血运转移常见。淋巴结转移少见，血运转移常见。 更多专家倾向采用全甲状腺切除更多专家倾向采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术术前不能确诊术前不能确诊 术后确诊者术后确

10、诊者如患者属于低危组群，对侧腺叶正常，组如患者属于低危组群，对侧腺叶正常，组 织学证实无包膜和血管侵犯或仅有极少侵织学证实无包膜和血管侵犯或仅有极少侵 犯，则不需再次手术；犯，则不需再次手术；如包膜或血管有广泛侵犯，应至少完整切如包膜或血管有广泛侵犯，应至少完整切 除该患叶，再根据对侧腺叶情况决定是作除该患叶，再根据对侧腺叶情况决定是作 次全切除还是全叶切除。次全切除还是全叶切除。争争 论论甲状腺癌甲状腺癌分化型甲状腺癌颈部淋巴结的处理分化型甲状腺癌颈部淋巴结的处理：CNCN0 0者者 仅行中央区淋巴结清扫术仅行中央区淋巴结清扫术CNCN1 1者者 应行功能性或改良性淋巴结清扫术应行功能性或改

11、良性淋巴结清扫术期分化型甲状腺癌期分化型甲状腺癌力求彻底；力求彻底；行全切或近全切，加同侧颈淋巴结清扫行全切或近全切，加同侧颈淋巴结清扫 术，可连同颈内静脉和胸锁乳突肌一并术，可连同颈内静脉和胸锁乳突肌一并 切除；如对侧淋巴结证实有转移，也应切除；如对侧淋巴结证实有转移，也应 行颈淋巴结清扫术；行颈淋巴结清扫术；如侵犯气管、食管或血管可一并切除。如侵犯气管、食管或血管可一并切除。期分化型甲状腺癌期分化型甲状腺癌趋向于积极手术趋向于积极手术行全切，加双侧颈淋巴结清扫术；行全切，加双侧颈淋巴结清扫术；如有孤立转移可一并切除，如多处转移如有孤立转移可一并切除，如多处转移，则在切除甲状腺后予以放射性碘

12、辅助，则在切除甲状腺后予以放射性碘辅助 治疗。治疗。促甲状腺素抑制疗法促甲状腺素抑制疗法指征指征年龄年龄6565岁，无心血管疾病的岁，无心血管疾病的DTCDTC，尤其，尤其是高危组及绝经期前妇女；是高危组及绝经期前妇女；DTCDTC作全甲状腺切除术后，特别是容易复作全甲状腺切除术后，特别是容易复发的术后发的术后5 5年内。年内。制剂的选择制剂的选择左旋甲状腺素片（左旋甲状腺素片（L-TL-T4 4）；）；甲状腺素片；甲状腺素片；甲状腺素片甲状腺素片40mg40mg相当于相当于L-TL-T4 4100g 100g 。剂量剂量根据高免法测得血清中根据高免法测得血清中TSHTSH（S-TSHS-TS

13、H）浓）浓度及度及T3T3、T4T4、FT3FT3，特别是，特别是FT4FT4的浓度决的浓度决定；定；要求要求S-TSHS-TSH降到一定的值（全抑制法控制降到一定的值（全抑制法控制在正常值以下；部分抑制法控制在正常低在正常值以下；部分抑制法控制在正常低 值范围内），而值范围内），而T3T3、T4T4、FT3FT3及及FT4FT4维持维持在正常范围内。在正常范围内。治疗时限治疗时限单侧甲状腺切除术后单侧甲状腺切除术后3 3周起，双侧甲状腺周起，双侧甲状腺 切除术后切除术后2 2周起给予抑制疗法；周起给予抑制疗法；高危组病人最好终生服用。低危组术后高危组病人最好终生服用。低危组术后5 5 年施行

14、全抑制，并随访，无复发，年施行全抑制，并随访，无复发，5 5年后年后可作部分抑制治疗或不治疗；如转移或复可作部分抑制治疗或不治疗；如转移或复 发可再作手术或其他非手术治疗。发可再作手术或其他非手术治疗。不良反应不良反应甲状腺功能亢进；甲状腺功能亢进；骨质疏松；骨质疏松；心肌耗氧量增加，促发心绞痛，心肌耗氧量增加，促发心绞痛，甚至心肌梗死。甚至心肌梗死。甲状腺微小癌甲状腺微小癌 (thyroid microcarcinoma(thyroid microcarcinoma，TMC)TMC) 认识过程认识过程19281928年年GrahamGraham首次报告静息性甲状腺癌。首次报告静息性甲状腺癌。

15、19061906年年SchragerSchrager提出侧生异位甲状腺，用以描提出侧生异位甲状腺，用以描述占据同侧颈部深组淋巴结的甲状腺组织。述占据同侧颈部深组淋巴结的甲状腺组织。Wohl(1917Wohl(1917年年) )和和Ebert(1923Ebert(1923年年) )提出，所谓的提出，所谓的“ “侧生的异位甲状腺肿瘤侧生的异位甲状腺肿瘤” ”是原发甲状腺乳头状腺是原发甲状腺乳头状腺癌的转移病灶。癌的转移病灶。“ “侧生的异位甲状腺肿瘤侧生的异位甲状腺肿瘤” ”概念被概念被“ “甲状腺隐匿性癌甲状腺隐匿性癌” ”取代。取代。认识过程认识过程19881988年年WHOWHO限定肿瘤直径限定肿瘤直径 1.0 1.0 cmcm的甲的甲状腺癌结节为甲状腺微小癌。由于状腺癌结节为甲状腺微小癌。由于TMCTMC的组