[医药卫生]昏迷的急诊诊断与处理

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1、昏迷的急诊诊断与处理目 录概述1昏迷的病因2昏迷的诊断3昏迷的治疗原则54昏迷的鉴别诊断概 述昏迷是最严重的意识障碍，是常 见的危急重症之一，在接诊意识障碍 患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的 程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。 既“先救命、后辨病”的急救原则。避 免因延误抢救时机而造成大脑不可逆 的损害,导致死亡。概 述 昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中 枢神经结构与功能活动(意识、运动 和感觉)受损所引起的严重意识障碍 ，但生命体征（呼吸、血压、脉搏 等）存在。概 述临床上判断患者是否昏迷或昏迷 的程度主要是根据患者对声、触、压 、疼痛等刺激，通过言语行为，运动 的反应以及各种反射

2、障碍的表现来决 定，临床上常将昏迷分为三期：浅昏迷期中度昏迷期深昏迷期概 述中度昏迷期深昏迷期浅昏迷期对强烈刺激有反 应, 表情痛苦、呻 吟或肢体的防御反 射和呼吸加快。各 种生理反射均存在. 呼吸、血压、脉搏 无明显变化。对外界各种刺激均 无反应，但对强刺 激或可出现防御反 射。各种反射减低. 呼吸变慢或增快， 血压、脉搏也有改 变。对外界的任何刺 激，包括强刺激均 无反应。各种生理 反射消失，瞳孔散 大，四肢肌肉松驰 ，血压、脉搏、呼 吸等生命体征存在 ，但有不同程度的 障碍。概 述但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷

3、量表进行分级。概 述格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根 据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行 评估，最高分15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的 基础上进行了改进和补充了4个观察项目， 计7项35级，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度评分法：主要是把 觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三 个级。但目前临床最简便、最易行的是格拉斯 哥(Glasgow)昏迷计分法。GlasgowGlasgow昏迷量表昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼6按吩

4、咐动作5回答准确4自动睁眼计分运动反应运动反应计分言语反应言语反应计分睁眼反应睁眼反应轻度：轻度：131315 15 中度：中度：9 912 12 重度：重度：4 48 8 脑死亡：脑死亡：3 3概 述深昏迷：8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分正常：15分4-7分预后极差， 3分生存者罕见昏迷的病因昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅外疾病人脑的结构人脑的结构人脑人脑MRIMRI影像影像人脑结构示意图人脑结构示意图昏迷的病因 颅内疾病： 1、脑血管病：缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干 及小脑梗死等)出

5、血性(脑实质出血、脑干出血、小脑 出血、膜下出血） 2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等昏迷的病因 颅内疾病： 3、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿 、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所 致的脑系感染等 4、颅脑外伤：颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤 5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作昏迷的病因 颅外疾病： 1、系统性疾病：肝性脑病、肺性脑病肾性脑病：尿毒症、透析性脑病心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱糖尿病低血糖昏迷内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象昏迷的病因 颅外疾病： 1、系统性疾病：物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等电解质紊乱、水酸碱平衡

6、失调 2、中毒性脑损害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、Reye综合征等药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等农药中毒昏迷的病因 颅外疾病：有害气体中毒：一氧化碳等有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等金属中毒：铅、汞等动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚鱼、霉变、甘庶等昏迷的诊断病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病 史体 检实验室检查病史采集 昏迷发病过程&缓急, 前驱症状，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤&

7、药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别快速！昏迷患者一般检查1. 体温2. 脉搏3. 呼吸4. 血压5. 气味6. 皮肤黏膜7. 外伤昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病 变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1. 体温l 缓慢有力: 颅内压增高 l 过缓(40次/min): 房室传导阻滞心肌梗死 l 过速: 休克心力衰竭高热甲亢危象 l 不齐: 心脏病 l 微弱无力: 休克内出血2. 脉搏昏迷患者一般检查3. 呼吸 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克

8、心肺疾病药物中毒 潮式呼吸 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变昏迷患者一般检查长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害3. 呼吸昏迷患者一般检查A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼 吸昏迷患者一般检查3. 呼吸-异常节律C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸 D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸 E. 延髓下部损害-失调式呼吸昏迷患者一般检查3. 呼吸-异常节律过高-脑出血高血压脑病颅内压增高

9、 过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒4. 血压昏迷患者一般检查5. 气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症昏迷患者一般检查患者皮肤黄染6. 皮肤粘膜v 黄染: 肝昏迷药物中毒 v 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 v 多汗: 有机磷中毒甲亢危象低 血糖 v 苍白: 休克贫血低血糖 v 潮红: 高热阿托品类CO中毒 v 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查望诊可见眶周淤斑或称浣熊眼Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色鼓膜血肿: 鼓膜后积血脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 触诊可证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7. 头颅外伤体征昏迷患

10、者一般检查昏迷患者神经系统检查1. 脑膜刺激征2. 眼征：瞳孔和眼球位置3. 疼痛反应4. 瘫痪体征 颈强直Brudzinski征(脑膜炎蛛网膜下腔出血, 但深昏迷时消失) 脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH1. 脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查瞳孔 一侧瞳孔散大固定-该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2. 眼征眼底 有否视乳头水肿、出血 眼球位置 可推测脑

11、神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查2. 眼征v 用力压眶上缘胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变v 健侧上肢防御反应, 病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫3. 疼痛反应昏迷患者神经系统检查 去皮层强直上肢屈曲下肢伸直, 与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关。 去脑强直 四肢伸直肌张力增高或角弓反张 提示中脑功能受损, 脑功能障碍更严重。 脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应, 偶见膝部屈曲(

12、脊髓反射)可引起3. 疼痛反应昏迷患者神经系统检查| 观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫| 偏瘫侧下肢常呈外旋位| 足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失, 可见病理征| 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 4. 瘫痪体征昏迷患者神经系统检查昏迷的诊断实验室检查 1、药毒物筛查 2、动脉血气（怀疑缺氧） 3、一氧化碳定性检查 4、快速血糖 5、血生化检查 6、腰穿(压力、常规、生化) 7、EEG 8、血、尿、便常规昏迷的诊断 神经影像学检查意识障碍原因较难确定，需行 头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有 一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的 蛛网膜下腔出血和

13、脑干病变诊断价值不高 MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干 、小脑）或小梗死灶诊断价值很高与其它疾病鉴别 植物状态： 1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行执行指令 2、保持自主呼吸和血压 3、有睡眠-觉醒周期 4、不能理解和表达语言 5、能自动睁眼或在刺激下睁眼 6、可有无目的性眼球跟踪运动 7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸 、血压及脑干反射) 与其它疾病鉴别通过症候群：即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临 床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高 度抑制状态，问话不回答，不能做指令 性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢 体的某种动作，也可表现情感反应障碍, 幻觉、妄想等。病人由昏迷渐表现通过综

14、合症时，即 意味病情好转。与其它疾病鉴别 木僵状态：重症精神病、老年痴呆、脑炎、 脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长 时间不言不动、表情呆板、肌肉紧 张、对外界刺激一般无反应。有睡 眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后 可保持回忆。与其它疾病鉴别 心因性昏迷:也称假昏迷，是强烈的精神创 伤导致反应性精神病。这些患者即 使在昏迷的状态下，呼吸正常或过 度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔 可缩小但是对光反射正常，用手捏 病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前 庭反射正常，肌肉张力正常或时紧 时松。与其它疾病鉴别 意志缺乏症：患者处于清醒状态并能意识到 自己的处境，但却不讲话，无自主 活动。虽然其感觉和运动通路仍完 整，

15、而且患者对自身和环境的记忆 仍存在，但对刺激无反应、无欲望 ，呈严重淡漠状态，多见于双侧额 叶病变患者。与其它疾病鉴别 闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。常由于 基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质 脊髓束双侧受损，导致几乎全部运 动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活 动眼球，但认知功能和感觉完全正 常。患者可用睁闭眼对指令作出正 确的应答。与其它疾病鉴别脑死亡： 全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医学职业的真实标准和决策原则来应用之。临床表现：1.无反应状态 2.自主呼吸停止3.脑干反射消失主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。昏迷的治疗原则昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如 何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使 原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征 ；进行周密的检查，确定意识障碍的病因； 须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明 确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因 治疗。紧急处理对症治疗病因治疗昏迷的治疗 急救原则：先救命、后辨病 紧急处理 1 清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人 因呕吐导致窒息 吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开 或插管行人工辅助通气 维持有效血循环，给予强心、