血液净化中的抗凝问题

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1、血液净化中的抗凝问题中山医院急诊科 张亚平最新最新20102010欧洲血液透析指南解读欧洲血液透析指南解读- -血液透析与抗凝血液透析与抗凝 为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/ /抗抗 血栓形成药物。血栓形成药物。选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性 。 （证据水平：（证据水平：B B级）级）指南指南- -无出血倾向患者无出血倾向患者HDHD抗凝抗凝无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低 分子量肝素。（证据水平：分子量肝素。（证据水平：A A级）级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全

2、（证据水与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水 平：平：A A级）、便于使用（证据水平：级）、便于使用（证据水平：C C级）且治级）且治 疗效果相当（证据水平：疗效果相当（证据水平：A A级）级）低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证 据水平：据水平：B B级）、减少高钾血症（证据水平：级）、减少高钾血症（证据水平：B B 级）和减少透析失血（证据水平：级）和减少透析失血（证据水平：C C级）级）指南指南-出血倾向患者出血倾向患者HDHD抗凝抗凝出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝， 可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗可

3、使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗 管路管路/ /滤器或采用局部枸橼酸抗凝。滤器或采用局部枸橼酸抗凝。因增加透析后出血危险，不推荐局部肝因增加透析后出血危险，不推荐局部肝 素化抗凝。素化抗凝。（证据水平：（证据水平：A A级）级）指南指南-肝素诱导血小板减少症肝素诱导血小板减少症HITHIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似 物抗凝。物抗凝。（证据水平：（证据水平：A A级）级）指南指南-肝素副作用肝素副作用如在维持性血液透析治疗过程中出现普通如在维持性血液透析治疗过程中出现普通 肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普 通肝素抗

4、凝通肝素抗凝（证据水平：（证据水平：B B级）级）肝素过敏反应及并发症肝素过敏反应及并发症 肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜 面潮红、皮疹面潮红、皮疹 肝素并发症：血脂升高、血小板减少、肝素并发症：血脂升高、血小板减少、 瘙痒、低血钾、出血瘙痒、低血钾、出血正常止血机能两个方面两个方面四个因素四个因素凝血机制抗凝机制血管壁血管壁（vessel wall）血小板（血小板（plateletplatelet）凝血系统（coagulation system）抗凝及纤溶系统（anticoagulationand fibrinolytic）凝血与抗凝机制的病生基础凝

5、血与抗凝机制的病生基础体外循环与凝血体外循环与凝血体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性血浆蛋白附着血浆蛋白附着血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集产生血栓素产生血栓素A2A2， 激活凝血级联反应激活凝血级联反应凝血凝血体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素低血容量低血容量高血细胞比容高血细胞比容高超滤率高超滤率透析通路再循环透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注透析中脂肪制剂的输注动静脉壶动静脉壶- -空气暴露空气暴露, ,气泡形成气泡形成

6、, ,血液振荡血液振荡透析器预冲透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲 或预冲不充分操作过程引起凝血的因素肝素应用首剂量不足肝素泵设置不正确肝素泵启动延迟肝素管路上的夹子未打开给首剂量后全身肝素化时间不足血管通路 穿刺针或导管未支位置不佳或凝血引起血容量不足 穿刺针或止血带位置不佳引起管路再循环 由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流理想的抗凝剂的特点理想的抗凝剂的特点1 1 用量小，维持体外循环有效时间长用量小，维持体外循环有效时间长2 2 不影响血滤器膜的生物相容性不影响血滤器膜的生物相容性3 3 抗血栓作用强抗血栓作用强4 4 出血危险小出血危险小5 5 药物作用时间短，且局限于滤器内药物作

7、用时间短，且局限于滤器内6 6 监测简便易行，适合床边使用监测简便易行，适合床边使用7 7 长期使用无全身副作用长期使用无全身副作用8 8 可有相应的拮抗药可有相应的拮抗药各种抗凝法的比较各种抗凝法的比较方法方法 优点优点 问题问题功效功效监测监测全身全身普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素抗凝良好抗凝良好 降低血小板减降低血小板减 少症少症出血、血小板减少出血、血小板减少 出血出血良好良好 良好良好PTTACTPTTACT Anti-XAnti-Xa a activityactivity 局部局部 肝素化肝素化+ +鱼精蛋白鱼精蛋白 中和中和 枸橼酸枸橼酸 前列腺环素前列腺环素+ +（低（低

8、 剂量肝素）剂量肝素）减少出血减少出血 出血危险最少出血危险最少 降低出血危险降低出血危险过敏反应、不可靠过敏反应、不可靠 代谢失调、需特殊代谢失调、需特殊 透析液透析液 严重高血压严重高血压良好良好 特好特好 不足不足PTTACTPTTACT PTTACTPTTACT ThrombelastpgThrombelastpg raphraph无肝素无肝素 盐水冲洗盐水冲洗无出血危险无出血危险滤过膜凝血滤过膜凝血不足不足 肝素肝素从牛肺或猪肠粘膜中提取的从牛肺或猪肠粘膜中提取的 一组分子量不一的多聚阴离一组分子量不一的多聚阴离 子酸性粘多糖混合物子酸性粘多糖混合物与内皮细胞、噬细胞和血浆与内皮细胞

9、、噬细胞和血浆 蛋白相结合蛋白相结合 半衰期半衰期37378min8min，透析患者，透析患者 60-90min60-90min肝素抗凝法肝素抗凝法全身肝素化法全身肝素化法小剂量肝素法小剂量肝素法边缘肝素化法边缘肝素化法低分子肝素化法低分子肝素化法体外肝素化法体外肝素化法无肝素透析无肝素透析一、全身肝素化法一、全身肝素化法首量首量0.5-1.0mg/Kg0.5-1.0mg/Kg，从静脉端注入体内，从静脉端注入体内追加量追加量5-10mg/h5-10mg/h监测监测APTTAPTT透析结束前透析结束前30-60min30-60min停止使用停止使用过量时鱼精蛋白中和过量时鱼精蛋白中和缺点缺点-出

10、血、药动学多变、出血、药动学多变、PLTPLT减少减少二、小剂量肝素化法二、小剂量肝素化法透析开始负荷量透析开始负荷量0.1-0.2mg/Kg0.1-0.2mg/Kg随后随后0.2mg/0.2mg/（hKghKg）连续注入，直至血液）连续注入，直至血液 透析结束透析结束出血危险性低于全身肝素化出血危险性低于全身肝素化三、边缘肝素化法三、边缘肝素化法首量首量0.5-0.7mg/Kg0.5-0.7mg/Kg，从静脉端注入体内，从静脉端注入体内自动注射泵自动注射泵5-7mg/h5-7mg/h保持凝血时间保持凝血时间30min30min以上，或以上，或APTT100sAPTT100s左左 右右四、低分

11、子肝素化法四、低分子肝素化法ERA-EDTAERA-EDTA（欧洲肾脏协会（欧洲肾脏协会- -欧洲血透和移植欧洲血透和移植 协会）协会） 指南明确指出指南明确指出: :“ “LMWHLMWH安全性良好、疗效可靠、使用方便，安全性良好、疗效可靠、使用方便， LMWHLMWH比普通肝素更适宜血透比普通肝素更适宜血透” ”肝素和肝素和 LMWH LMWH的抗凝机制的抗凝机制肝素是通过凝血过程的多个环节而发挥作用肝素是通过凝血过程的多个环节而发挥作用LMWHLMWH的抗的抗aa活性仅占其药理作用的活性仅占其药理作用的2020-30-307070-80-80的药理作用为非的药理作用为非AT-AT-的介导

12、作用，如调节血管内皮细胞、释放内源性组的介导作用，如调节血管内皮细胞、释放内源性组织因子途径抑制物织因子途径抑制物(TFPI)(TFPI)和组织型纤维溶解酶原激活剂和组织型纤维溶解酶原激活剂(t-PA)(t-PA)等等 LMWHLMWH药代动力学和药理作用药代动力学和药理作用平均平均4000400080008000道尔顿为标准制备道尔顿为标准制备每一种每一种LMWHLMWH之间都存在分子量及结构的差异之间都存在分子量及结构的差异每一种每一种LMWHLMWH都具有其个体特征以及剂量、时都具有其个体特征以及剂量、时间依赖性的抗血栓、抗凝作用和出血的副作间依赖性的抗血栓、抗凝作用和出血的副作用用 L

13、MWHLMWH药代动力学和药理作用药代动力学和药理作用与血浆蛋白，清除慢，属于非剂量依赖性清与血浆蛋白，清除慢，属于非剂量依赖性清 除除半衰期长，一次给药基本可满足透析要求半衰期长，一次给药基本可满足透析要求抗栓作用明显强于抗凝作用，一般抗抗栓作用明显强于抗凝作用，一般抗XaXa与抗与抗 aa的比例为的比例为2-4:12-4:1；故出血的危险性减小；故出血的危险性减小 LMWHLMWH具有明显的抗血栓作用具有明显的抗血栓作用与与AT-AT-结合后只抑制结合后只抑制aa因子因子与与aa因子前凝血酶原复合物的磷脂结合后因子前凝血酶原复合物的磷脂结合后 ，对，对aa因子的抑制增强因子的抑制增强 LM

14、WHLMWH能引起血管内皮细胞释放能引起血管内皮细胞释放TFPITFPI、t-PAt-PALWMHLWMH对鱼精蛋白的中和指数对鱼精蛋白的中和指数LMWHLMWH在药物过量时引起的凝血时间延长也可以被鱼精在药物过量时引起的凝血时间延长也可以被鱼精 蛋白中和，但只能中和抗蛋白中和，但只能中和抗aa因子活性的因子活性的2525-50-50，而，而 且每一种且每一种LMWHLMWH都有其特定的鱼精蛋白中和指数都有其特定的鱼精蛋白中和指数 LMWHLMWH抗抗aa：抗：抗aa分子量分子量 （道尔顿）（道尔顿）半衰期半衰期 （分）（分）规格规格鱼精蛋白鱼精蛋白 中和指数中和指数克赛克赛希弗全希弗全法安明

15、法安明速碧林速碧林4 4：1 12 2：1 12 2：1 13.23.2：1 142004200 （3500-55003500-5500 ） 45004500 （3300-60003300-6000 ）50005000 （2000-90002000-9000 ）45004500 （2000-80002000-8000 ）180-240180-240360360119-139119-139132-162132-1624000IU/0.4ml4000IU/0.4ml3200IU/0.3ml3200IU/0.3ml 4250IU/0.4ml4250IU/0.4ml 6400IU/0.6ml6400IU/0.6ml 2500IU/0.2ml2500IU/0.2ml 5000IU/0.2ml5000IU/0.2ml 7000IU/0.3ml7000IU/0.3ml 3075IU/0.3ml3075IU/0.3ml 4100IU/0.4ml4100IU/0.4ml 6150IU/0.6ml6150IU/0.6ml40mg40mg18mg18mg 24mg24mg 36mg36mg 25mg25mg 50mg50mg 75mg75mg 18mg18mg 24mg24mg 36mg3