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1、全面控制血糖 尽早启动胰岛素治疗 病例介绍血糖控制目标ADA 一般患者HbA1C9%，则应立即给予 联合治疗或注射胰岛素2型糖尿病控制目标（中国）理想尚可差 血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5 血压(mmHg)130/80 1.11.10.94.0最大限度地 保护和恢复细细胞功能最大限度地 减少低血糖危险险最大比率的糖尿病患者 血糖全面、长期达标2型糖尿病药物治疗策略糖尿病药物治疗理念综合干预，全面达标尽早、尽速、全面、全方位、稳定、全疗程、 长期安全血糖达标保护细胞，延缓细胞衰竭速度防治并发症采用符合生理性胰岛素
2、分泌模式的治疗手段7698HbA1c (%)10OAD 单药治疗饮食OAD 联合治疗OAD + 基础胰岛素保守的血糖治疗方案:传统的逐步的治疗措施OAD 单药治疗加量糖尿病病程 OAD + 每天多次胰岛素治疗目标 HbA1cOAD + 基础胰岛素 OAD + 每天多次胰岛素饮食OAD 单药治疗OAD 联合治疗积极的血糖控制:早期联合治疗OADs 加量糖尿病病程7698HbA1c (%)10是加用磺脲类药物诊 断生活方式干预+二甲双胍HbA1c7.0否是加用基础胰岛素加用磺脲类药物加用格列酮类药物HbA1c7.0HbA1c7.0HbA1c7.0否是否是否强化胰岛素治疗加用格列酮类药物加用基础胰岛
3、素HbA1c7.0HbA1c7.0否是否是加用基础或强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗+二甲双胍+/-格列酮类药物2006 ADA/EASD专家共识100200300正常A1C 5%血浆葡萄糖 (mg/dL)0800120018000800 Time of Day仅纠正基础血糖: A1C 7%治疗前: A1C 9%基础+PPG: A1C 6%Data from Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885.全面控制血糖纠正基础和餐后高血糖根据不同的病理生理学特点进行个体化治疗 联合治疗 合理选择应用 胰岛素增敏剂 胰岛素促泌剂 二甲双胍 -糖苷酶抑制
4、剂 胰岛素及其类似物2型糖尿病的药物治疗口服降血糖药的治疗作用高血糖双胍类 (噻唑烷二酮)噻唑烷二酮 (双胍类)a-糖苷酶抑制剂磺脲类 格列奈类葡萄糖吸收外周 葡萄糖摄取胰岛素 分泌 肝糖原 输出胰岛素的发展史19201930 1940195019601970198020001923 动物胰岛素1973 单组分胰岛素1987 人胰岛素1996 胰岛素类似物1938 NPH insulin1953 长效胰岛素正常胰岛素生物活性碳水化合物 肝糖产生、糖利用、 糖原合成脂 质脂解作用、 FFA 、 甘油三脂、HDL-C、 TG蛋白质载脂蛋白分解、 糖异生、氨基酸、 蛋白质合成嘌 呤尿酸清除率、尿酸生
5、成胰岛素的代谢作用胰岛素的非代谢作用正常胰岛素生物活性 血管舒张NO释放、eNOS表达 血小板抑制血小板NO释放、cAMP 抗炎作用NFB、IB、MCP 、ICAM 1 、CRP 抗栓作用TF 抗动脉粥样硬化ApoE/IRS-2/IRS-1 纤溶活性增强PAI-1 抗氧化ROS 生成保护心脏抗心肌细胞凋亡2型糖尿病胰岛素治疗的积极作用补充或矫正内源性胰岛素的不足 减少或避免口服降糖药物的不良反应或缺点 改善内源性胰岛素分泌 改善胰岛素敏感性 抑制夜间过多的肝脏葡萄糖输出 降低进餐后的血糖 降低葡萄糖对-细胞的毒性作用 延缓糖尿病的进程，防治糖尿病并发症2型糖尿病胰岛素治疗适应证饮食、运动和OH
6、A治疗控制不佳（包括 OHA原发失效和继发失效） 急性并发症（如DKA、高渗性昏迷等） 应激（如严重感染、手术、外伤等） 妊娠期（妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 ） 存在严重心、脑、肾、神经慢性并发症 有严重肝肾功能异常、慢性消耗疾病等 明显消瘦难以分型者 全胰腺切除引起的继发性糖尿病 人胰岛素的局限性吸收缓慢较长的作用时间 注射时间依从性差餐后血糖控制不佳增加低血糖的危险人普通胰岛素的缺陷 达峰时间慢：与血糖达峰不同步餐后2小时高血糖 作用时间长：下餐前低血糖 加餐： 加餐使体重增加 依从性差：注射和进餐时间不方便， 生活受影响皮下组织Mol/l扩散毛细血管膜103104105108Adapte
7、d from Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923六聚体双体单体胰岛素皮下注射后的解聚胰岛素类似物和人胰岛素比较 餐后血糖明显下降 低血糖事件减少 使用更灵活、更方便 所需剂量减少速效胰岛素类似物的优点优点 起效快，达峰快，更符合生理需求 克服了胰岛素的缺点（低血糖、 加餐 、注射和进食固定等） 可能使用剂量更合理优泌乐超短效胰岛素类似物 通用名: 重组赖脯胰岛素注射液 结构：人胰岛素B链第28位脯氨酸与第29位 赖氨酸调换位置优泌乐25与优泌林70/30比较预混 赖脯胰岛素 25预混 人胰岛素 70/30 起效时间15分钟30分钟达峰时间1.53
8、小时2-12小时作用持续时间16-24小时14-24小时胰岛素初始剂量的确定与分配 0.30.6 单位/公斤体重，一般每日2024 u开 始 两餐前剂量分配比例早餐前：晚餐前3：2或1 ：1 三餐前剂量分配比例早餐前：晚餐前：午餐前4：2：3 睡前NPH起始剂量68 u，占全日总量20%以 内，一般不超过20 u 初始剂量宜小，根据具体病情估计，个体化胰岛素治疗方案早餐前 午餐前 晚餐前 睡前LLN NN N 30R(50R)30R(50R)30R(50R) 30R(50R)30R(50R) R 30R(50R)R R RR R 30R(50R)R R R N R R R LR+L R R胰岛
9、素治疗方案调整 主要依据血糖监测：一般为空腹及三餐后2小时， 必要时监测其他时间点 监测频率：1/日2/周1/周1/2周1/月 调整频率：酌情2/周1/周1/2周1/月 调整幅度：每次调整28u ，全日调整9%，则应立即给予联合治疗或 注射胰岛素 中国 新诊断患者血糖显著增高，新诊断患者并与 1型糖尿病鉴别困难者，应将胰岛素作为一 线治疗 新诊断患者血糖显著增高，胰岛素水平低， 应考虑高血糖导致的胰岛素分泌障碍 胰岛素治疗纠正高血糖毒性，胰岛素分泌恢复 正常病 例 2 男，52岁，2型糖尿病史5年，一直用口 服降糖治疗。近1年来血糖控制差，体重 明显减轻，体重由74kg降至62kg，身高 17
10、8cm，BMI：19.6 kg/m2 。查空腹血糖 13.3，HbA1c 8.2% 目前治疗优降糖5mg tid，阿卡波糖50mg tid， 二甲双胍0.5g tidFBG早餐后午餐后晚餐后12.914.612.813.9指血血糖（mmol/L）监测0 3060 120180 Glu13.317.419.621.214.5 Ins7.916.822.520.715.6OGTT和胰岛素释放试验病例特点 中年， 2型糖尿病史5年 口服降血糖药物治疗，血糖控制差， HbA1c 8.2% 体重减轻明显 胰岛功能提示胰岛素分泌不足根据国际际共识识和中国2型糖尿病防治指南 ，选择胰岛素治疗治疗方案 优泌乐
11、25起始剂量：0.562=31u/d早餐前18u，晚餐前12u 阿卡波糖 50 mg，午餐前 每三天监测血糖，每周调整一次剂量治疗后血糖变化优优泌乐乐25阿卡波糖FBG早餐后午餐后晚餐后12.914.612.813.91周后18，1250午9.010.48.28.82周后20，141.0午6.89.27.87.43周后18，140.5午5.96.87.56.24周后16，120.5午5.47.27.37.08周后16，120.5午6.25.48.66.912周后16，120.5午5.86.37.67.212周后HbA1c 6.6，体重59kg增加至65kg，BMI：20.5 kg/m2 病例体会中国2型糖尿病防治指南： 2型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍未达标，即可开始口服 降糖药和胰岛素联合治疗 一般经过最大剂量口服降糖药治疗后HbA1c 仍大于7.0时，就应该启动胰岛素治疗 在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降 时应该尽早使用胰岛素治疗谢谢各位
