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1、BPPV及难治性BPPV中国武警总医院眩晕病研究所 彭新一、关于BPPV1、良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo, BPPV） 是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的 眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病 。2、由于椭圆囊斑上的耳石（碳酸钙结晶，通 常附着在耳石膜上）脱落，进入到半规管内 ，耳石在头位变化时在半规管内游动，引发 的具有特征性临床表现的一类疾病。v耳石脱落示意图认识历程vBrny 于1921年首次提出，认为该病是因为耳石器官对 于头部位置信息的不正常编码所致；v1952年，Dix和Hallpike报道眩晕患者中该病发病率
2、很高 ；v他们采用经典的DixHallpike体位实验诱发眼震，辨认 了眼震的方向，潜伏期，持续时间，以及保持诱发体位眼 震消失，恢复坐位眼震方向相反，以及疲劳性这些典型的 特征；推断出病因在迷路，但是还是认为是因为耳石器官 功能紊乱引起；vSchuknecht认为BPPV可能是因为椭圆囊脱落的耳石异位在 后半规管壶腹嵴造成，并于1969年提出了嵴顶耳石症；vHall SF，Ruby RR和McClure JA则认为BPPV的病因是漂 浮在半规管内的耳石碎屑的运动导致壶腹嵴离壶腹运动 ，并于1979年提出了“管石症”的理论；并发现BPPV的 5个特征，在此基础上提出耳石复位治疗，治疗的高有 效
3、性进一步反过来证实了该理论（1980年）；vParnes在进行半规管填塞手术时发现在后半规管有漂浮 的微粒，进一步证实了管石症理论（1992年）v本世纪初，诞生耳石复位仪：法国（人工）中国、美国（全自动）流行病学调查v日本：BPPV在一般人群中的发病率为0.01%；vOlmsted County，Minnesota的研究：BPPV在一般人群的发病率为0.06%；v有报道在社区诊所100例慢性疾病但是没有头晕以及平衡障碍主诉的老年人 中发现BPPV的发病率为9，提示BPPV的实际发生率可能比临床上得到的数 据高很多；v每年美国因头晕就诊5.6million，其中17-42%最终确诊为BPPV;德
4、国：一般 人群中一年患病率是1.6%，一年发病率是0.6%；v北京市人口1500-2000万，按照BPPV一年患病率1.6%，北京市年患病人数28 万，一年发病率0.6推算，年新发病患者10万；v80岁以上老年人BPPV的发病率可高达10%，要求对60岁以上的头晕患者应常 规行Hallpike试验。 - 眩晕和头晕（英：阿道夫M普朗 斯坦）v我所成立至今已接诊BPPV患者10000余人（累计 30000余人*次）。年龄最小BPPV患者5岁;年龄最大BPPV患者100岁BPPV的5个特征 （1）潜伏期 （2）眼震持续时间 （3）特定方向的眼震 （4） (后半规管)坐位后的反向眼震 （5）疲劳性B
5、PPV分类1、依发病部位分类：后半规管BPPV (90%)水平半规管BPPV (10%)上半规管BPPV (1%)双侧受累或多管受累 2、病因分类：原发性；继发性 3、典型BPPV、非典型BPPV 4、依据治疗难度与病程：普通BPPV，难治性BPPVBPPV诊疗标准和临床规律良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估(2006年，贵阳) 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳鼻咽喉科学分会一、定义良性阵发性位置性眩晕(benign positional paroxysmal vertigo， BPPV)是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围 性前庭疾病。可为原发性，也可
6、为继发性。 二、BPPV的临床类型 1后半规管BPPV； 2前半规管BPPV； 3外半规管BPPV； 4混合型BPPV； 以上四种类型可单侧发病，也可双侧发病。 三、诊断BPPV的变位试验 1Dix_Hallpike或sidelying试验：是确定后或前半规管BPPV的常用方法。 2滚转试验(ro1l maneuver)：是确定外半规管BPPV的最常用的方法。四、BPPV变位检查的眼震特点1后半规管BPPV的眼震特点：患者头向患侧转45后快速卧倒，使头悬至床 下，与床平面成20一30夹角，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转 性眼震(垂直成分向眼球上极，扭转成分向地)；回到坐位时眼震方向逆
7、转。(左顺 右逆)v管结石症眼震持续时间复位次 数频率的增加保守治疗。 17、注意自发眼震的影响，自发眼震可被误诊为变位眼 震，也可掩盖变位眼震； 18、大多数情况下患者眩晕症状和眼震强弱一致，水平 眼震一般主诉“视物晃动、旋转”，扭转眼震一般主 诉“视物旋转”； 19、水平半规管BPPV所诱发的眼震以水平眼震为主，可 伴轻微扭转成分，注意与并发的同侧后管BPPV鉴别； 20、水平管诱发时出现典型扭转眼震，必须检测后管， 后管诱发时如出现水平眼震，必须检测水平管；21、后半规管BPPV诱发典型眼震为扭转眼震，如为垂直眼震 ，单侧出现，BPPV可能性大；如为双侧均出现且眼震强度 相似，BPPV可
8、能性小，建议结合病史及辅助检查，排除中 枢病变等。 22、“试复位”概念。“试复位”是基于大量针对无（典型 ）变位眼震而有典型症状患者复位有效的病例，高度怀疑 BPPV的患者在未见到典型眼震时“试复位”很有必要，但 试复位后如无明显疗效，及时终止。 23、变位眼震的检查和判断有一定的主观因素，与检查者经 验和专业知识有关，为了避免人为误差，除了加强病例积 累之外，务必重视对患者病史的采集和鉴别，对于BPPV发 作间歇期和非典型BPPV的患者，检查的准确性与否往往直 接关系到患者的彻底康复。 24、加强医患沟通，增强责任感，鼓励患者战胜疾病，增强 患者的依从性（必要时心理介入）。BPPV诊疗流程
9、图六、病例讨论v患者王某，男，39岁，发作眩晕2周，视物旋转，发作 与位置有关，于北京*医院诊断BPPV（右后），并手 法复位2次后仍有位置性眩晕发作。就诊我所，初次行常规变位试验（-），重复诱发仍 变位试验（-），予以改良右后-左前-右后震荡，右侧悬头位出现右向 水平眼震，以右水平复位后痊愈。点评：后管残留耳石经震荡直接进入水平管,再经水平管 复位痊愈v徐某，男，76岁v发作眩晕7日，变位试验： 初诊：左（，+）右（，+）行保守左水平翻滚复位 二诊：左（，+）右（，+）再次行保守左水平翻滚复位 三诊：左（-）右（-），D-H:左（-）右（逆时针）右后常规复位后1次痊愈如何诊断？点评：不符合“
10、诊断标准”，右嵴帽、右后可能性大v患者仝某，男，70岁 眩晕10年，复发2月，与体位相关 。初次变位试验：平卧：；左（ ，+）；右（ ， +）。按右水平单氏复位法。二诊：无明显改善，眼震无明显减轻，同法继续复位；三诊：无明显改善，另加手法Babecue四诊：无改善，仔细询问病史，左侧发作频繁，重新诱 发：平卧：；左（ ，+）；右（ ，+），快速方 案*2次+单氏复位法五诊：变位试验（-） 点评：水平管复位效果不佳时，尽管符合金标准，必要时果 断否定，并结合临床症状。v患者娄某,男,67岁。发作眩晕，行走晃动， 翻身加重。v初次变位试验：平卧眼震： 水平扭转。左 （ ，30-40度/s）；右（
11、，10度/s ）。按右水平单氏复位法。v诊断：右后，右水平嵴帽v治疗：右后震荡+右水平嵴帽改良 Gufoni+Brodroftv点评：一定要关注平卧位眼震，特别是水平 与扭转眼震的混合眼震，避免漏诊；可以优 先复位后管。v患者段永平，男，54岁，发作眩晕，与体位 相关。v变位试验：Roll test引出背地眼震，予以 改良Gufoni，第3次侧卧位背地眼震转变为 向地眼震，按照管石型复位痊愈。v点评：引出背地眼震的嵴帽型BPPV，往往难 度较大，一旦通过改良Gufoni法引出向地眼 震，即可很快复位成功。v张芳，主诉行走时晃动感1周，无明显位置 性眩晕发作，变位试验阳性。v王爱平，无典型眩晕发
12、作，以行走不稳为主 ，查典型左后BPPV;v杨利萍 头重脚轻感1周，嗜睡，头蒙，查 典型左后BPPV; 点评：非典型症状、典型眼震的BPPV病例。非典型症状v患者杨波，发作眩晕，与体位相关。v查：右后位顺时针 v冯宝龙v患者郭某，女，60岁，发作眩晕，与体位相 关，外院诊断BPPV（右后），两次手法复位 无效。v 1、常规仪器复位效果不佳v 2、右后-左前-右后反复震荡+ 手法Semont 耳石解脱v 3、补充Epley复位痊愈。v点评：震荡法是治疗难治性后管BPPV的最优 选择，必要时增加手法Semont 耳石解脱。v王永刚, BPPV（左水平、左后）病史2月， 翻身、后躺已无眩晕发作，但诉
13、在左转头45 度时有眩晕，且反复不消失，变位试验（- ） 左侧翻身约45度眩晕。策略：予以左侧45度翻身诱发，发现左向 眼震并按照左侧水平管复位，残余症状消失 。 点评：45度精细角度诱发和复位是解决这类 病例的有效方法。v杨惠红-圆桌病例讨论会v刘某，女，34岁，发作眩晕2周入院，辗转 多家医院治疗无明显改善。v查自发眼震阳性：水平向左，10.5/s 变位试验:平卧位左向兼逆时针旋转眼震，诊 断前庭神经炎伴发BPPV。 治疗方案：1、右后BPPV复位+前庭康复训练 ，取效不佳；2、右后-左前-右后位反复震荡+前 庭康复训练，1周后眩晕好转，变位扭转眼 震消失，自发眼震：3.6/s 点评：突聋
14、、前庭神经炎继发的BPPV往往复 位治疗难度大，但BPPV的治愈是患者康复的 关键。这是BPPV吗？v病例：赵金刚，男，69岁变位试验：Dix-Hallpike左侧悬头位眼 震Dix-Hallpike右侧悬头位眼 震点评：此类患者极少见，但可发现眼震的特征：左、 右均诱发出对等的垂直眼震 诸如此类临床工作中难治性病例 并非少见，重要是找到规律，合理制定 复位策略，化难治为易治。 技巧：1、深谙眼震电图原理与规律；2、积累大量常规及难治性病例；3、重视BPPV的可治性；4、丰富耳内科及神经内科知识；5、随访和随诊（患者眩晕日记）难治性BPPV-“团队会诊”七、问题与展望v复发的问题；v随访的问题；v普及的问题；v误诊误治的问题；v科室间协作；把眩晕医学做大做 强是我们的梦想，请同 道们共同努力，打造属 于中国的“眩晕梦”！谢谢各位！
