焦虑抑郁障碍与胃肠道系统疾病

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1、焦虑抑郁障碍与胃肠道系统疾病西药剂科 卫红涛抑郁-定义 CCMD-3抑郁发作定义：以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。抑郁-流行学 按DSM-IV确立的抑郁症终生患病率 重症抑郁障碍（MDD）： 美国 17% 中国 5.8% 女性 10-25% 男性 5-12% 心境恶劣障碍：约 6%抑郁的临床表现一、痛苦情感：抑郁心境心境低落焦虑激越抑郁情绪的波动性变化 二、精神活动抑制快感丧失精神丧失行动迟滞思维迟钝兴趣丧失 三、躯体症状食欲/体重下降睡眠障碍性欲缺乏非特异性躯体症状 四、思维内容障碍

2、自罪观念和自罪感无价值感和自我贬低疑病自杀 五、其他症状表现：精神病性症状人格解体现实解体强迫症状癔症样症状抑郁性木僵综合征抑郁发作诊断标准-CCMD-3 症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项： 兴趣丧失、无愉快感； 精力减退或疲乏感； 精神运动性迟滞或激越； 自我评价过低、自责，或有内疚感； 严重程度标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 病程标准： 符合症状标准和严重标准至少已持续2周； 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。 排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成隐性物质所致抑郁。抑郁与焦虑抑郁焦虑虑定义各种原因引起的显著而持久的心境低落为主要 临床特征的

3、一类心境或情感障碍一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利 情况而又难于应付的不愉快情绪核心症状大部分时间不开心、闷闷不乐甚至痛苦过分焦虑，焦躁，紧张不安兴趣及愉快感减退或丧失过分担心，总是感觉心神不安，担惊受怕，并且无 法控制生活枯燥无意义，度日如年，活在世上没什么 意义，生不如死恐惧或害怕，对某些场合和境遇表现出特别的紧张 ，害怕和敏感。非核心症 状体重减轻，入睡困难，易醒多梦，食欲减退， 闭经心悸，胸闷，气急焦虑症状，紧张不安，运动性激越担心自己会失控，发疯或失态犹豫不决，自我贬低 GABAAchENE： 注意损害 慢性疼痛 精神集中困难 工作记忆缺陷 信息整合过程缓慢 精力兴趣 精

4、神运动性迟滞， 疲倦 丧失热情，社会退 缩5-HT： 情绪低落 兴趣 愉快 抑郁心境 恐惧症 强迫症 食欲，暴食症， 贪食症 睡眠性活动郁焦虑障碍伴发的躯体化症状常见症状慢性疲劳头昏头痛背痛胸痛呼吸困难腹痛颈痛失眠郁焦虑障碍伴发的躯体化症状DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.头痛 疲乏睡眠障碍头晕躯体疼痛胃肠道症状性功能障碍月经紊乱情绪低落兴趣缺乏无助感自尊心缺乏记忆受损注意减退焦虑愤怒/易激惹躯 体 症

5、 状情 绪 变 化患者体验和表达躯体不适与症状;这些躯体不适与症状不能用病理发现 解释;患者将躯体不适症状归咎为躯体患病;患者据此向医学各科求助;一般认为 ，这是对心理社会应激独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应。徐俊冕. 躯体化与躯体形式障碍.中国行为医学科学. 2004. 13:359-360特征Reid et al. BMJ 2001; 322: 767-769.焦虑抑郁诱发的躯体疾病就诊情况比例（%）Wessely, et al. Lancet 1999; 354: 936-939.功能性躯体综合征（Functional Somatic Syndrome, FSS)专

6、科FSS消化科IBS 非溃疡性消化不良风湿科纤维肌痛神经科紧张性头痛心内科不典型/非心源性胸痛妇科PMS/慢性骨盆痛专科FSS感染科慢性疲劳综合症呼吸科过度呼吸综合症牙科非典型面痛耳鼻喉科耳鸣过敏多种化学物质过敏IBS：肠易激综合症 PMS, 经前期综合症 抑郁焦虑与胃肠道疾病彭乃宝，等. 内科 2007;2 (1):49抑郁焦虑与胃肠道疾病心理学解 释生理学解 释Katon Wayne et al. J Clin Psychiatry 1990;51(6):3-11Educational Program on Depressive Disorders. WPA/PTD. 1998帕金森病 4

7、0%心肌梗塞45%恶性肿瘤33%42%糖尿病31%高血压 30%抑郁伴发于不同疾病患者2功能性胃肠疾病50%晚期肾病 34%卒中后33%冠心病 40%常见慢性疾病与抑郁的关系抑郁焦虑与胃肠道疾病抑郁焦 虑胃肠道 疾病因 果加重IBS与抑郁共同的物质基础5-HT定义：IBS是一种功能性肠病，以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，排便后症状多改善，常 伴有排便习惯频率和（或）性状的改变，缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的 器质性病变中国肠易激综合征专家共识意见 2015年 上海遗传 因素精神心理 异常肠道感染黏膜免疫和 炎性反应脑-肠轴 功 能紊乱胃肠道动 力异常内脏高敏 感病 因精神抑郁内脏敏

8、感性感染后粘膜炎症动力异常 分泌IBS 症状Drossman, Gut 1999; 44:306IBS - 病理生理学Gwee et. al., Gut 1999; 44:400交感神经与副交感神经平衡， 腹部无痛，大小便正常。副交感神经张力增高，腹部胀痛， 大便稀，小便多（腹泻型）正常人交感神经与副交感神经示意图IBS病人示意图交感神经张力增高，腹部胀痛， 大便秘，小便少，（便秘型）正常人IBS内脏反射1眼心反射：患者平卧，闭目，术者测患者每分钟脉搏数（次/分 ），然后中、食指轻压（一侧）眼球两侧5秒后，开始数脉搏15 秒之脉搏数乘4为一分脉搏钟数，与术前比较，如减少12次/分以 上，为迷走

9、神经张力增高。内脏反射2 颈动脉窦反射：患者平卧，头转向对侧，下颌稍抬起，术者压 颈总动脉分叉处（锁骨上三角区搏动处）50秒钟，测脉搏与血 压，正常人压后一分钟内减少脉搏数为6-12次/分，血压稍降； 如果压后脉搏较压前减少12次/分以上。血压明显下降则为迷走 神经张力增高。皮肤划纹征1 白色划纹征：用竹签轻划皮肤10秒钟内出现白色划纹者为阴性 ，说明交感神经张力高，使皮肤毛细血管收缩之故。2 红色划纹征：用竹签轻划皮肤5秒钟内出现红色划纹者为阳性， 说明副交感神经张力增高，使皮肤毛细血管扩张之故。IBS与抑郁共同的物质基础5-HT5-HT是一种单胺类神经递质，由色胺酸经羟化和脱羧形成。中枢神

10、经系统：参与情绪、精神、睡眠、镇痛、呕吐、体温调节等反应。胃肠道系统：参与胃肠道平滑肌，呕吐反应等活动5-HT35-HT4与IBSIBS与抑郁共同的物质基础5-HT体内5-HT分布：5% 中枢神经系统,脑干中缝核群是5-HT神经元集中的地方95% 胃肠道：肠粘膜嗜铬细胞生成 90% 肠嗜铬细胞10% 肠道各层的神经丛中释放入血的部分主要被血小板摄取和携带中枢VS外周：分属两个独立的系统5% CNS95% GI tractw 90% EC s w 10% NeuronsIBS与抑郁共同的物质基础5-HT5-羟色胺受体1997年国际药理学会根据:受体结构、信号转导及动力学特征将哺乳动物5-HT受体

11、(5-HTR)分为7个家族，14个亚型，即5-HT1-7R, 人类只有13个亚型(5-HT5b 在人类尚未检出)有临床意义的4种：5-HT15-HT4IBS与抑郁共同的物质基础5-HT5-HT15-HT45-HT11A抗抑郁、抗焦虑和抗强迫抑制记忆促进性唤醒和射精改善阴性症状镇痛抑制快眼动睡眠 抗帕金森氏病 抗精神病药1D抗强迫治疗偏头痛5-HT22A引起焦虑引起失眠抑制性功能抑制多巴胺能2C焦虑障碍激惹和厌食抑制射精抗精神病药效价3头痛、恶心和呕吐肠激惹综合征抑制性唤醒和射精镇痛降低心率变异性4改善认知肠激惹综合征IBS与抑郁共同的物质基础5-HT5-HT35-HT4与IBS1、5-HT3受

12、体拮抗剂，对腹泻为主的肠激惹综合征有效，改善腹痛和不适，不良反应是便秘。2、激动5-HT3受体引起头痛、恶心和呕吐。3、5-HT4受体激动剂 增加肠蠕动，促进空肠气体排出IBS与抑郁共同的物质基础5-HT5-HT35-HT4与IBSIBS患者大脑相应脑区活化后，继而引起神经、内分泌通路的改变，致敏肠神经系统，包括肠神经重构和 神经内分泌递质释放异常等。神经-内分泌递质在IBS患者脑-肠轴中起到了桥梁和调控功能的作用。5-羟 色胺是胃肠道的关键神经递质之一，影响肠道的动力、感觉和分泌等功能，IBS患者5-羟色胺增加，通过 脑-肠轴调节，最终可影响胃肠道动力和内脏感觉功能。国内外研究发现腹泻型IB

13、S患者进食标准餐或冰 水后血浆5-羟色胺和-羟吲哚乙酸水平升高，结肠黏膜5-羟色胺阳性细胞与5-HT3受体表达上调，并与 患者临床症状有一定的关系。中国肠易激综合征专家共识意见 2015年 上海抗抑郁药物治疗IBS的适应证： 合并明显精神心理障碍。针对这部分患者，抗抑郁药物治疗比单纯 针对IBS症状治疗更有效，对改善患者生命质量的效果明显优于常规药物。 常规药物治疗效果不 好。对于没有精神心理障碍的患者，如果常规药物治疗4-8周不理想时推荐采用抗抑郁药物治疗。小剂量TCA和SSRI类药物可以缓解IBS总体症状和腹痛症状，即使对于没有明显伴随精神和心理障碍表 现的患者也有效伴躯体症状抑郁的治疗

14、苯二氮卓类 三环类药物（TCA） 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 其它新型抗抑郁药常 用 抑 郁 药 物 安定（Valium） 罗拉（Lora） 舒乐安定(Surazepam) 佳静安定(Alprazolam) 氯硝安定(Clonazepam)优点： 抗焦虑作用迅速可靠 产生松弛作用 价格便宜缺点： 认知损害 过度镇静 宿醉反应，肌张力低，老人易跌倒 成瘾与依赖伴躯体症状抑郁的治疗 苯二氮卓类 三环类药物（TCA） 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 其它新型抗抑郁药常 用 抑 郁 药 物优点：抗抑郁和抗焦虑均有效 耐受性较好，不成瘾，价格相对便宜缺点： 心脏毒性 体位性低血压 抗胆碱能作用 诱发癫痫

15、 阿米替林（Amitril) 多虑平(Doxepin) 氯丙咪嗪（Anafranil)伴躯体症状抑郁的治疗 苯二氮卓类 三环类药物（TCA） 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 其它新型抗抑郁药常 用 抑 郁 药 物优点： 抗抑郁和抗焦虑疗效确切 对心血管及肝肾功能影响小，抗胆碱能副 作用少。 耐受性好，不成瘾缺点： 胃肠道反应 转躁问题 起效慢、通常两周左右，价 格偏高 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 西酞普兰 艾司西酞普兰伴躯体症状抑郁的治疗 苯二氮卓类 三环类药物（TCA） 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 其它新型抗抑郁药常 用 抑 郁 药 物 SNRIs：文拉法辛 NaSSA：米氮平 SARIs：曲唑酮、奈法唑酮 RIMAs：吗氯贝胺 NDRIs：安非他酮 其他：阿莫沙平、达体朗、路优泰抗抑郁药特点-三环类多塞平 阿米替林丙米嗪美利曲辛1MH1血压降低 口干便秘 嗜睡 肥胖多塞平/多虑平药理：5-HT、NA，M1H1H21 中枢性呃逆用量：25mg 2-3次/d -250mg/dPK：F=13%-45% t1/2 8-12h 禁忌：心脏疾病、癫痫 、青光眼、尿储留、甲亢、肝损、谵妄、粒细胞减少。慎用：MAOI、前列腺肥大、SSRIs阿米替林：心脏毒性SRINRIM1H1TCA三环类