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1、炎症性肠病诊断治疗 规范的建议 消化病学分会 炎症性肠病(IBD)是一种病因尚不十分清楚 的慢性非特异性肠道炎症性疾病,包括溃疡性结 肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。前者是一种慢性非特异性结肠炎症,重者发 生溃疡,病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层;范围 多自远段结肠开始,可逆行向近段发展,甚至累 及全结肠及末段回肠,呈连续性分布;临床主要 表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便。后者为一种慢 性肉芽肿性炎症,病变可累及胃肠道各部位,而 以末段回肠及其邻近结肠为主,多呈节段性、非 对称性分布;临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管 、肛门病变和不同程度的全身症状。消化病学分会曾先后于1978年(第 一次全国消化病学
2、术会议,杭州)及1993年(全国慢 性非感染性肠道疾病学术研讨会,太原)两次结合 我国国情制定出 IBD的诊断标准及疗效标准,起到 了很好的规范作用。本次会议(2000年全国炎症 性肠病学术研讨会,成都)对这些标准多年来的 实施情况结合国内外研究进展加以讨论并作进一 步修改,增加了“治疗建议”部分诊断标准及疗效评价标准溃疡性结肠炎(UC)诊断标准 l1. 临床表现:有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、 里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及 肝、胆等肠外表现。l2. 结肠镜检查:病变多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布, 表现为:粘膜血管纹理模糊、紊乱,充血、水肿、易脆、出
3、 血及脓性分泌物附着,亦常见粘膜粗糙,呈细颗粒状;病变 明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡;慢性病变者可见结肠袋 囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。l 3. 钡剂灌肠检查:主要改变为:粘膜粗乱和(或)颗粒样改变 ; 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损; 肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。 l4. 粘膜病理学检查:有活动期和缓解期的不同表现。活动期:固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜 酸性粒细胞浸润;隐窝有急性炎症细胞浸润,尤其是上皮细胞间有中性 粒细胞浸润及隐窝炎,甚至形成隐窝脓肿,可有脓肿溃 入固有膜;隐窝上皮增生,杯状细胞减少;可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生
4、。l缓解期:中性粒细胞消失,慢性炎症细胞减少;隐窝大小、形态不规则,排列紊乱;腺上皮与粘膜肌层间隙增大;潘氏细胞化生。 l5. 手术切除标本病理检查:可发现肉眼及组织学上UC 的上述特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病 、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠 炎、放射性结肠炎等疾病的基础上,可按下列标 准诊断UC。l1根据临床表现、结肠镜检查3项中之任何一项 和(或)粘膜活检支持,可诊断本病。l2根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中之任何一 项,可诊断本病。l3临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌 肠改变者,也可临床拟诊本病,并观察发作情 况。l4临床上有典型症状或既往史而目前结
5、肠镜 或钡剂灌肠检查并无典型改变者,应列为“疑 诊”随访。l5初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典 型者,暂不诊断UC,可随访36个月,观察 发作情况。l一个完整的诊断应包括疾病的临床类型 、严重程度、病变范围、病情分期及并 发症。l1. 临床类型:可分为慢性复发型、慢性 持续型、暴发型和初发型。初发型指无 既往史而首次发作;暴发型指症状严重 伴全身中毒性症状,可伴中毒性巨结肠 、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发 型外,各型可相互转化 2. 临床严重程度:可分为轻度、中度和 重度。l轻度:患者腹泻每日4次以下,便血轻或 无,无发热、脉搏加快或贫血,血沉正 常;l中度:介于轻度和重度之间;l重度
6、:腹泻每日6次以上,明显粘液血便 ;体温37.5;脉搏90次/分;血红蛋 白(Hb)30mm/h。 UC 的症状程度分级江绍基胃肠病学症状轻度重度腹泻=6次/d便血少或无多结肠炎范围直肠或直乙肠广泛或全结肠发热无=38度血沉30mm/h血清白蛋白正常减低l3. 病变范围:可累及直肠、直乙状结肠 、左半结肠、全结肠或区域性结肠。l4. 病情分期:可分为活动期和缓解期。l5. 肠外表现及并发症:肠外可有关节、 皮肤、眼部、肝胆等系统受累;并发症 可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌 变等。 lRachmilewitz了UC的临床活动性指数( CAI)评估系统(1998 4为缓解)指标记分指标记分 每
7、周粪便次数 一般118次0 差218351 很差336602腹痛绞痛603 无0 粪便中带血 轻1无0 中2少2 重3多4因结肠 炎而致体温升 高 症状综合评估 37380良好0 383指标记分指标记分肠外表现 血管型分布并发症 正常0虹膜炎3 模糊1结节性红斑3 完全消失2关节炎3 粘膜变脆(易受损)实验性检查 无0血沉 50mm/h1 轻度增加强团结(接触出血 )2100mm/h2 明显增加(自发性出血)4血红蛋白100g/L4粘膜损害(粘 液、纤维素、渗出物、糜烂、溃疡) 内镜指数 无0颗粒感 轻2无0 明显4有2诊断步骤l根据临床表现疑诊UC时应作下列检查。 1 大便常规和培养不少于3
8、次。根据流行病学 特点,为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应 作相关检查。 2 结肠镜检查,兼做活检。暴发型患者宜暂 缓检查。 3钡剂灌肠检查可酌情使用。 4常规实验室检查,如血常规、血浆蛋白、 血沉、C-反应蛋白等,有助于确定疾病的严重 程度和活动度。 诊断举例lUC初发型、中度、直乙状结肠受累、活 动期。 疗效标准l1. 完全缓解:临床症状消失,结肠镜检 查发现粘膜大致正常。l2. 有效:临床症状基本消失,结肠镜检 查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成。l3. 无效:经治疗后临床症状、内镜及病 理检查结果均无改善。克罗恩病(CD) 诊断标准l1. 临床表现:慢性起病、反复发作的右下腹或 脐周腹痛、
9、腹泻,可伴腹部肿块、肠瘘和肛门 病变,以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓 等全身症状。CD家族史有助于诊断。l2. 影像学检查:根据临床表现确定作钡剂小肠 造影或钡剂灌肠,必要时可结合进行。可见多 发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡 、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。B超 、CT、MRI检查可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔 脓肿等。 l3. 内镜检查:内镜下可见节段性、非对称性粘膜炎 症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变,可有肠腔 狭窄和肠壁僵硬等,病变呈跳跃式分布。超声内镜 检查有助于确定病变范围和深度,发现腹腔内肿块 或脓肿。l4. 活检:可见裂隙状溃疡、结节病样肉芽肿、固有 膜底部和粘膜
10、下层淋巴细胞聚集,而隐窝结构正常 ,杯状细胞不减少,固有膜中量炎症细胞浸润及粘 膜下层增宽。l5. 切除标本:可见肠管局限性病变、跳跃式损害、 鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征;镜下 除以上病变外,更可见透壁性炎症、肠壁水肿、纤 维化及系膜脂肪包绕病变肠段等改变,局部淋巴结 亦可有肉芽肿形成。l世界卫生组织(WH0)结合CD的临床、 X线、内镜和病理表现,推荐了6个诊断 要点(见表1)。 表1 WHO推荐的CD诊断要点 项项 目 临临床表 现现 X线线表现现 内镜镜表现现 活检检 切除标标本 非连续连续 性或节节 段性病变变 +铺铺路石样样表现现 或纵纵行溃疡溃疡 +全壁性炎症病变变 +
11、 (腹块块 ) + (狭窄 )+ (狭窄 )+非干酪性肉芽肿肿 +裂沟、瘘管+ +肛门门部病变变 +在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森 菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩 室炎、缺血性肠炎及白塞(Behcet)病等疾病 的基础上,可按下列标准诊断CD。l1具有WH0诊断要点者为疑诊,再加上 3项中之任何一项可确诊。有第项者,只 要加上3项中之任何两项亦可确诊。l2根据临床表现,若影像学、内镜及病理表现符 合,可以诊断为本病。l3根据临床表现,若影像学或内镜表现符合,可 以拟诊为本病。l4临床表现符合为可疑,应安排进一步检查。l5初发病例、根据临床、影像学或内镜表现及活 检改变难以确诊时,应随访
12、观察36个月。与肠 结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗,以观 后效。疾病的活动度、严重度、病变范围及并发 症诊断成立后,应列出疾病的活动度、严 重度、病变范围、全身表现及并发症。l1. 活动度:CD活动指数(CDAI)可正确估 计病情及评价疗效。临床上采用较为简 便实用的Harvey和Bradshow标准(简化 CDAI)(见表2)。 表2 简化CDAI计算法9分为重度活动期 1一般情况 0:良好;1:稍差;2: 差;3:不良;4:极差 2腹痛 0:无;1:轻;2:中; 3:重 3腹泻 稀便每日1次记1分 4腹块(医师认定) 0:无;1:可疑;2:确 定;3:伴触痛 5并发症(关节痛、虹膜炎
13、、结 节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗 他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等 ) 每个1分 IOIBDl腹痛l每日腹泻达到或超过6次或有粘液血便l肛周并发症l瘘管l其他并发症l腹块l消瘦或体重减轻l体温高于38度l腹部压痛lHb低于100克/L每个指标为1分,0或1分为静止期。也有人建议将ESR,A,CRP等指标考虑在内l2. 严重度:CD的严重度可参考CDAI作出。可将无 全身症状、腹部压痛、包块及梗阻者定为轻度;明 显腹痛、腹泻、全身症状及并发症者定为重度;界 于其间者定为中度。 l3病变范围,参考影像学及内镜检查结果确定, 如肠道病变可分为小肠型、结肠型和回结肠型。l4全身表现及并发症:肠外可有口、
14、眼、关节、 皮肤、泌尿及肝胆等系统受累;并发症可有肠梗阻 、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。 诊断举例lCD小肠型、中度、活动期、肛周脓肿。 疗效标准l1临床缓解:经治疗后临床症状消失, X线或结肠镜检查发现炎症趋于稳定。l2有效:经治疗后临床症状减轻,X线 或结肠镜检查发现炎症减轻。l3无效:经治疗后临床症状、X线、内 镜及病理检查结果无改善。 附:CD与肠结核的鉴别诊断l一、临床特点l1如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直 肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并 发症或病变切除后复发等,应多考虑CD 。l2如伴其他器官结核,血中腺苷酸脱氨 酶(ADA)活性升高,应多考虑肠结核。l二、病理活检
15、CD可有结节病样肉芽肿、裂隙状溃 疡、淋巴细胞聚集,但无干酪样坏死。 肠结核的肠壁病变活检可有干酪样坏死 ,粘膜下层闭锁。对鉴别有困难者建议先行抗结核治 疗。有手术适应证者可行手术探查,除 切除的病变肠段需作病理检查外,还要 取多个肠系膜淋巴结作病理检查。 治 疗 lUC在西方国家相当常见,患病率高达35 100/105,其诊断、治疗已形成规范。 国内近年有关UC的报道明显增加,累计 病例己超过2万例,需要形成我国自己的 治疗规范,并在实践中不断完善。 一、UC处理的原则性意见 l1确定UC的诊断:从国情出发,应认真排除各种 “有因可查”的结肠炎;对疑诊病例可按本病治疗, 进一步随诊,但建议先
16、不用类固醇激素。l2掌握好分级、分期、分段治疗的原则:如诊断 标准所示,分级指疾病的严重度,分为轻、中、重 度,采用不同药物和不同治疗方法;分期指疾病的 活动期和缓解期,活动期以控制炎症及缓解症状为 主要目标,而缓解期应继续控制发作,预防复发; 分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法,远 段结肠炎可采用局部治疗,广泛性及全结肠炎或有 肠外症状者则以系统性治疗为主。 l3参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、 方法及疗程,尽早控制病情,防止复发。l4注意疾病并发症,以便估计预后、确定治 疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治 疗过程中的毒副作用,随时调整治疗。l5判断全身情况,以便评估预后及生活质