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1、护理文书书写技巧急诊五病区沈晚晴完整客观真实及时准确基本 要求准确及时完整客观客观客观不以特定人的角度去看待事物，也就是事 物本身的属性，不以人的意志而转移。 一 在意识之外，不依赖主观意识而存在的（跟主观相 对）二按照事物的本来面目去考察，不加个人偏见的（跟主 观相对）什么是客观？记录缺乏个性化护理记录内容少，削弱其可靠性缺乏联连续性、完整性 语言表达不准确，损害护理记录的真实性记录不及时降低护理记录的准确性棘手 问题1234511、缺乏联连续性、完整性X护理记录可以向其他护理人员传递患者的 健康状况，已经解决和需要进一步解决的 护理问题，以及采取了哪些护理措施，它 是提供连续性护理的依据。
2、 2例如患者发热，遵医嘱给予药物或物理降温， 护理记录中未描述降温后体温变化情况等。 12、护理记录内容少，削弱其可靠性护理记录能准确反映患者的客观状况 及护士为患者提供护理服务的真实过 程。医疗事故处理条例第三十二 条明确规定，护理记录是指护士根据 医嘱和病情对患者住院期间护理过程 的客观记录。 2转抄医生的病历或是单纯围绕医嘱落实 的再记录，护理记录缺乏实施护理措施 和落实医嘱过程的全面记载。住院患者 护理记录（首页）病情信息存在不同程 度的信息漏写问题。13、记录缺乏个性化X护理人员要根据患者病情及所采取的 具体护理措施书写护理记录，特别是 危重患者护理记录单，应根据专科特 点及患者的客
3、观情况书写，不能千篇 一律，要充分体现出个性化的护理。2不同疾病、不同患者记录的内容基本 相同，未体现个性化护理。14、语言表达不准确，损害 护理记录的真实性 X2护理记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号 不规范或由于关键词句的书写错误，而导致 记录内容不准确，甚至错误。 护理记录是护理人员对患者的生命体征、病 情变化及所采取的护理措施的记录，书写要 符合规范要求，用语准确。15、记录不及时降低护理记录 的准确性 X客观护理记录的实质就是按照 患者实际发生的情况如实的记 载，不允许有任何的加工和修 饰。2护理记录不及时、不全面，漏 记、错记；使用非医学术语及 含糊词语。病情记录要点：运用p-l-
4、o思路描述意识出现意识障碍时，描述瞳孔大小及对光反射等。皮肤皮肤受损的类型、原因、部位、面积、程度及处理措施；压疮 记录方法见“压疮评估表”；记录后，请家属签字认可。静脉输液描述输液情况，深静脉的穿刺部位、置管深度、穿刺部位 情况。管路名称、部位、置管深度、插管时间，引流液性质、量、颜色， 拔管时间。 伤口敷科部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）。心电监测心率、律，常见心律失常。给氧方式、氧流量。PIO记录， （Pproblem）即对病人问题/护理诊断的叙 述； （Iintervention）采用哪些护理措施来解决 此问题； （Ooutcome）问题解决的结果如何 术后当日记录 转出护理记录转入护理记录返病室时间、麻醉方式、手术名称、术 后诊断、意识及生命体征、卧位、心电 监测、给氧、静脉输液、导管、伤口敷 科外观，末梢循环，医嘱中其他特殊要 求等。记录患者生命体征、主诉、目前治疗、护理措施。记录转入时间、方式、原因及诊断，主 诉症状、生命体征、身体健康评估、护 理相关阳性体征及表现。Text in hereText in hereText in here1、特殊检查、治疗和 重要护理措施，当班记 录。 2、病情变化随时记录。 注意让我们来找一找以 下文书中的错误谢谢聆听！
