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1、中西医结合康复治疗肩痛Treating omalgia by Chinese and Western Medicine Rehabilitation 山东中医药高等专科学校 针推康复研究所 王德敬n 著名康复医学专家Basmajian曾提出这 样观点的，凡是有能力将所有方法折衷地 结合应用，而不是孤守一种方法的治疗师 ，才能是把自己武装得最好的治疗师，才 能在医疗实践中应付自如地治疗各种较难 治的病人。我无疑是同意这种观点的，只 有博取各家之长，寻求出一种切合患者实 际而又有效的方法为上策。最有效的治疗 是辩证的个性化治疗。中西医结合康复治疗肩痛n一、中西医结合诊断n二、肩痛单元疗法n三、康复
2、评定一、中西医结合诊断（一）肩周炎是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊 及关节囊等病变而引起的肩关节疼痛和运动功 能障碍症候群。（二）肩周炎的辩证以经络与病因辩证为主或 两者结合。（三）结合肩部功能解剖、表面解剖与应用解 剖定位诊断肩周炎案例n肩周炎案例1n肩周炎案例2一、中西医结合诊断 （一）肩周炎是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊及关节 囊等病变而引起的肩关节疼痛和运动功能障碍症候群 。n疼痛、功能障碍：本病早期以剧烈疼痛为主，功能活 动尚可;后期则以肩部功能障碍为主，疼痛反而减轻 。n 初病时单侧或双侧肩部酸痛，并可向颈部和整个 上肢放射，日轻夜重，患肢畏风寒，手指麻胀。肩关 节呈不同程度僵直，手臂上
3、举、前伸、外旋、后伸等 动作均受限制。病情迁延日久，常因寒湿凝滞、气血 痹阻导致肩部肌肉萎缩，疼痛反而减轻。（二）肩周炎的辩证以经络与病因辩证为主或两者结合。1.经络辩证即肩痛定位，经络辩证分为五型：多以手三阳经以及手太阴经为主。2病因辩证即肩痛的定性分型。经络与病因辩证两者结合即定位与定性相结合 。如手太阴经型的气滞血瘀型。经络辩证即肩痛定位分经辨证n（1）经络辩证即肩痛定位，经络辩证分为五型1：多以手三阳经 以及手太阴经为主。n（2）手太阴经型以胸前壁外上方、臂内侧前缘处疼痛为主，痛可 引及肘窝、前臂屈侧之桡侧处，肩关节活动障碍以后伸、旋内障 碍为主。以肩前云门、中府穴处疼痛为主。n（3）
4、手阳明经型以肩峰、三角肌中点及其肱骨附着点处疼痛为主 ，痛可引及肘外侧，甚至可放射至大拇指、示指，肩关节活动障 碍以外展、外旋等障碍为主。疼痛以肩前外侧肩髃处疼痛为主。n（3）手少阳经型以肩峰后侧及三角肌后缘处疼痛为主，甚至可放 射至前臂背侧之桡、尺骨之间，肩关节活动障碍以外展、内收等 障碍为主；疼痛以肩外侧肩肩髎穴处疼痛为主。n（4）手太阳经型以肩峰后侧及三角肌后缘处疼痛为主，甚至可放 射至前臂背侧之桡、尺骨之间，肩关节活动障碍以外展、内收等 障碍为主。以肩后侧肩贞、臑俞穴处疼痛为主。n（5）多经混合型为上述诸型中之2型或2型以上的症状、体征兼而 有之。 2病因辩证即肩痛的定性分型 n（1）
5、外邪内侵n（2）气滞血瘀n（3）气血不足n（4）肝气郁滞型n临床上经络与病因辩证两者结合即定位与定性 相结合。如手太阴经型的气滞血瘀型；手太阳 的气血虚弱型；手少阳的肝气郁结型等。（三）结合肩部功能解剖、表面解剖 与应用解剖定位诊断肩部表面解剖肩部应用解剖肩部功能解剖肌肉骨骼神经n表面解剖重点介绍软组织（肌肉）的体表投影 ，与肩部针灸腧穴相关的表面解剖内容，例如 特别是重要或难度较大的针灸腧穴的取穴方法 与技巧，从多种不同性质、不同层次、不同角 度、不同性别与年龄的实例与图像展示，并提 示举一反三的思路。n如举臂前取肩髃后取肩髎，临床取穴时坐位或 侧卧位不举臂、肩下垂时如何结合表面解剖取 此二
6、穴。n肩部应用解剖重要介绍肩部局部解剖与腧穴局 部解剖，详细介绍肩部穴位的体表定位、操作 方法、进针层次、毗邻结构、注意事项、针刺 意外与防治。如肩髃穴的局部解剖是皮肤皮 下组织三角肌三角肌下囊冈上肌腱。肩关节功能解剖n肩关节指上肢与躯干连接的部分,包括臂上部、腋窝 、胸前区及肩胛骨所在的背部区域等身体很大的一部 分。作为人体活动度最大的关节,肩关节的解剖有与 其功能相适应的特点。n肩关节的功能解剖锁骨是自由上肢与躯干相连的唯一 骨性结构,其内侧是胸锁关节,向外与肩峰相关节。肩 胛骨通过盂肱关节与臂部连接。肩关节的肌肉一部分 起于肩胛骨止于上肢骨,作用于肩关节,称肩关节的内 在肌;一部分起于胸
7、廓脊柱等中轴骨止于上肢骨,作用 于肩关节,称肩关节的外在肌肉。支配肩关节肌肉的 神经大部分起于臂丛,营养血管来自锁骨下动脉或腋 动脉。 肌肉n针灸推拿取穴“经筋病取阿是穴”，依据 肌肉的解剖来取穴。背部肌肉分布图：三角肌冈上肌冈下肌小圆肌大圆肌肩胛下肌第五节 上肢肌上肢带肌肱二头肌喙肱肌肱肌臂肌（一）前群（二）后群肱三头肌斜方肌(“塌肩”)背阔肌(最大扁肌)肩胛提肌菱形肌第四节 躯干肌背肌（一）背浅肌：肩胛提肌n位于颈项两侧，肌肉向上部位于胸锁乳突肌深 侧，下部位于斜方肌的深面，为一对带状长肌 ，起自上位C3.4横突的后结节，肌纤维斜向后 下稍外方，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱缘的 上部。 胸小
8、肌（一）腋窝（二）三角胸肌间沟上肢的局部记载上肢骨及其连接1. 上肢骨的构成2. 上肢主要关节的构造和运动骨骼上 肢 骨上肢带骨游离上肢骨锁 骨肩胛骨肱 骨前臂骨手 骨桡 骨尺 骨上肢骨的构成锁 骨顶视图肩胛骨（前面观）肩胛骨（后面观）肱 骨（前面观 ）肱骨头三角肌粗隆内上髁外上髁肱骨小头肱 骨（后面观）鹰 嘴 窝胸锁关节肩关节静 止 外 展 上 举肩关节的运动一、上肢骨的连结1.胸锁关节 特点：多轴关节关节盘(一)上肢带连结第三节 附肢骨连结胸锁关节是上肢骨与躯干骨间连结的惟一关节。 构成：锁骨的胸骨端胸骨的锁切迹第一肋软骨的上面关节盘喙肩弓喙肩韧带喙突肩峰2.肩锁关节 3.喙肩韧带 肩锁关
9、节喙肩韧带锁骨关节囊肱二头肌长头 肩胛骨喙锁韧带灵活性( 1 )头大、窝浅，盂唇加深关节窝( 2 )关节囊薄而松弛 稳固性( 3 )肱二头肌长头腱通过( 4 )关节囊的周围有韧带增强1、肩关节 肱骨头肩胛骨的关节盂（二）自由上肢骨连结特点：特点：运动：（1）典型球窝关节 （2）冠状轴屈和伸矢状轴展和收垂直轴旋内、旋外以及环转易向前下方脱位肩锁关节 喙肩韧带 锁骨 关节囊 肱二头肌长头腱 肩胛骨 喙锁 韧带 肱二头肌长头腱肩峰 关节腔 纤维层 滑膜层 盂唇 关节囊肩胛骨 肱骨头 肱骨神经n臂丛神经C5-8 T1前支 斜角肌间隙二、臂丛 (一)臂丛的组成和位置 (二)臂丛的分支 1. 胸长神经 (
10、C5C7) 前锯肌 翼状肩 2. 胸背神经 (C6C8) 背阔肌 3. 腋神经 (C5C6) 4. 肌皮神经 (C5C7) 肌皮神经腋神经胸长神经胸背神经神经n二、臂丛n(一)臂丛的组成和位置n 臂丛 brachial plexus 由第58颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成，经斜角肌间 隙穿出，位于锁骨下动脉的后上方，继而经锁骨后方进入腋窝。臂丛的5个来源(也称神经根) 反复分支、组合后，最后形成3个束。在腋窝内，3个束分别从内侧、后方、外侧包围腋动脉 中段，因而分别称为臂丛内侧束、后束和外侧束(图18-9)。n(二)臂丛的分支n 臂丛的分支可依据其发出的局部位置分为锁骨上部分支和锁骨
11、下部分支。锁骨上部分支多 为短肌支，分布于颈深肌、背浅肌(斜方肌除外)、部分胸上肢肌及上肢带肌。锁骨下部分支 分别发自三个束，多为长支，分布于肩部、胸部、臂部、前臂部及手部的肌肉、骨、关节和 皮肤。臂丛的主要分支有：n 1. 胸长神经 long thoracic nerve (C5C7) 起自神经根，经臂丛后方进入腋窝，沿胸侧壁前 锯肌表面伴随胸外侧动脉下行，分布于前锯肌和乳房。损伤此神经可引起前锯肌瘫痪，肩胛 骨脊柱缘翘起出现“翼状肩”体征。n 2. 胸背神经 thoracodorsal nerve (C6C8) 起自后束，沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行， 分布背阔肌。乳癌根治术清除淋巴结时
12、，注意勿伤此神经。n 3. 腋神经 axillary nerve (C5C6) 发自臂丛后束，与旋肱后血管伴行向后外，穿过腋窝后壁 的四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，发出的肌支分布于三角肌和小圆肌；而其皮支称为 臂外侧上皮神经，自三角肌后缘穿出，分布于肩部、臂外侧区上部的皮肤。n肱骨外科颈骨折、肩关节脱位或被腋杖压迫，都可造成腋神经损伤而导致三角肌瘫痪，臂不 能外展，肩部、臂外上部感觉障碍。由于三角肌萎缩，肩部可失去圆隆的外形。n4. 肌皮神经 musculocuteneous nerve (C5C7) 自臂丛外侧束发出后，向外侧斜穿喙肱肌， 经肱二头肌与肱肌间下行，发出的肌支分布于这3块肌
13、。而其皮支在肘关节稍上方，经肱二 头肌下端外侧穿出深筋膜，称为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤(图18-11)。5. 正中神经 (C6T1) 6. 尺神经 (C8,T) 7. 桡神经 (C5T) n5. 正中神经 median nerve (C6T1) 分别发自臂丛内、外侧束的内、 外侧两根，两根夹持腋动脉于其前方或外侧向下呈锐角汇合成正中神 经干，沿肱二头肌内侧沟下行，并由外侧向内侧跨过肱动脉，与该血 管一起行至肘窝。继而向下穿旋前圆肌及指浅屈肌腱弓，在前臂正中 下行，于指浅、深屈肌间达腕部。在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的 深部进入腕管，在掌腱膜深面到达手掌。n正中神经在臂部一般无分支。在
14、肘部及前臂部发出许多肌支及沿前臂 骨间膜前面下行的骨间前神经，分布除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈 肌尺侧半以外的所有前臂前群肌以及附近关节等。在手的屈肌支持带 下缘桡侧由正中神经外侧缘发出一粗短的正中神经掌支（返支），在 桡动脉掌浅支的外侧进入鱼际，分布于拇收肌以外的鱼际肌。在手掌 区，正中神经发出数支指掌侧总神经，每一指掌侧总神经下行至掌骨 头附近再分成两支指掌侧固有神经沿手指的相对缘行至指尖。手区正 中神经分布第1、2蚓状肌及鱼际肌（拇收肌除外），掌心、桡侧3 指掌面及其中节和远节指背面的皮肤(图18-12，13,14,15)。n正中神经的体表投影：可从肱二头肌内侧沟上端肱动脉搏动点开始，
15、向下至肱骨前面内、外上髁间连线的中点稍内侧，继而循前臂正中向 下，达腕部桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的连线来表示。6. 尺神经 ulnar nerve (C8,T)发自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间出腋窝后，沿肱动脉内侧、肱二头肌内侧沟下行至臂中分，穿内侧肌间隔至肱 骨内上髁后方的尺神经沟，继而向下穿过尺侧腕屈肌起端又转至前臂前内 侧，在尺侧腕屈肌和指深屈肌间、尺动脉内侧下行，至桡腕关节上方发出 手背支，本干在豌豆骨桡侧，经屈肌支持带浅面分浅、深两支，经掌腱膜 深面腕管浅面进入手掌。 尺神经在臂部未发分支，在前臂上部分支分布尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。在桡腕关节上方，尺神经发出手背支转向手背侧，分
16、布于手背尺侧半 和尺侧2手指背侧皮肤。浅支分布于小鱼际、小指和环指尺侧半掌面皮 肤。深支分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4蚓 状肌(图18-15)。尺神经的表面投影：自胸大肌下缘肱动脉始端搏动点开始，向下内侧到线 。肱骨内上髁后方尺神经位置表浅，是常用检查尺神经部位。 肱骨内上髁与鹰嘴之间，继续经前臂尺侧达豌豆骨桡侧的连线为尺神经投 影7. 桡神经 radial nerve (C5T) 是臂丛后束发出的最粗大神经。在 腋窝内位于腋动脉后方，并伴肱深动脉向下外行。经肱三头肌与肱 骨后面的桡神经沟之间，旋向下外行，在肱骨外上髁上方穿过外侧 肌间隔至肱桡肌与肱肌之间，在肱骨外上髁前方分为浅、深两终支 。桡神经
