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1、烟台毓璜顶医院重症医学科 夏永宏多器官功能障碍与器官功能保护 1 1院内一体化救治体系23MODS认识的历史二战前，失血性休克和感染是严重创伤后 的首要致死因素。二战后，医学技术进步和应用抗生素,严重 休克和感染者在早期可幸存。 4 450和60年代，严重创伤休克复苏后出现 ARF、ARDS及DIC等单器官系统衰竭 (single organ failure，SOF) 而致死,促进器 官支持研究。60年代末和70年代初，出现一种新的临 床综合征，即当全身或某一器官遭受严重创 导致其它器官功能的相继损害。5 51973年Tilney报道：18例腹主动脉瘤破裂 的病人被成功地手术，病人开始稳定，不
2、 久相继出现多个器官系统的衰竭，该组病 例死亡率高达90%。Tilney详细描述了此综 合征,并首次称之为序贯性系统衰竭 (Sequential system failure）。61991年，ACCP和SCCM共同倡议将MOF改 为Mutiple organ dysfunction syndrome (MODS)。 1975年Baue发表了一篇题为“70 年代综合征进行性序贯性多系统器官衰 竭”的文章，初步确立MODS的概念。Border(1976)和Eiseman(1977)分别将这一 新的综合征正式命名为多系统器官衰竭 (MSOF)和多器官衰竭(MOF) 。 7n全身炎症反应综合症(sys
3、temic inflammatory response syndrome,SIRS) . n脓毒血症(sepsis)n严重脓毒血症(severe sepsis)n脓毒性休克(septic shock) n多器官功能障碍综合症(multiple organ dysfunction syndrom ,MODS)概 念8n多种外科严重疾病 如创伤、外科感染、 急性胰腺炎等均能引 起全身过渡炎症反应 （SIRS），其中严重 感染是最常见的原因 ，此时被称为脓毒血 症（sepsis)，处理不 当常继发为MODS以 致于MOF全身炎症反应综合症9脓毒血症是机体对感染的反应n正常情况下，机体的自身防 御系统
4、可以抵抗感染，但是脓 毒血症时，机体产生过度的抗 炎反应，启动了一个瀑布样的 一系列反应，导致整个机体的 炎症反应以及广泛的微小血管 内凝血。n机体内任何部位的任何一种 感染（细菌、病毒、原虫、或 真菌）均可触发脓毒血症脓 毒 血症10n严重的脓毒血症是一种常见的致命的并且 治疗费用昂贵的疾病。n在美国每年有750，000人死于严重脓毒血 症，也是ICU的最常见的死亡原因。n据CDC报告近10年间，严重脓毒血症病例 数增加139%。至2010年，严重脓毒血症的年 发病人数达1，000，000 人，其病死率达28- 50%。脓毒血症(sepsis)11脓毒血症的危险因素：n免疫系统的抑制n经历手
5、术n机械通气n基因倾向性n有侵入性操作或放置静脉导管。脓毒血症(sepsis)12脓毒症诊断的新标准（2001） 在原有的SIRS（1991年由ACCP/SCCM制定）诊断标 准基础上扩展，补充了5个参数n 1 一般指标n 发热（中心体温38.30C）、低温（中心体温360C） 、n 心率90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标 准差n 气促30次/minn 意识改变n 明显水肿n 高糖血症（血糖110mg/dl）而无糖病史。132 炎症反应参数n 白细胞12109/L或4109/L或白细胞 计数正常但不成熟细胞10%n 血浆C反应蛋白正常值2个标准差n 前降钙素正常值2个标准差。14
6、3 血流动力学参数n 收缩压90mmHg、平均动脉压 70mmHg或成人收缩压下降大于40mmHg 、n 混合静脉血氧饱和度70%、n 心排指数正常值2个标准差。154 器官功能障碍指标n 低氧血症，氧合指数小于300n 急性少尿（尿量0.5ml/kg/h）n 肌酐增加5mg/Ln 凝血异常n 腹胀或肠鸣音消失n 血小板100109/Ln 总胆红素40mg/L。165 组织灌流参数n 高乳酸血3mmol/Ln 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 。17n指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良、低血压等（低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿、急性意识改变等）。n相当于MODS阶段重 症 脓 毒
7、 血症18n指重症脓毒症在给于足量的液体复苏后仍 无法纠正的低血压（收缩压90mmHg或无明确原因情况下血压下降超过40mmHg）；n常伴有低灌注状态（乳酸酸中毒、少尿、意识障碍）和器官功能障碍。脓 毒 性 休 克19在在严重严重创伤、感染和休克时，原无器官功能创伤、感染和休克时，原无器官功能 障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个 以上器官系统的功能障碍。以上器官系统的功能障碍。MOFMODSSIRSMODS20MODS概念上强调原发致病因素是急性而继 发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病 器官退化失代偿时归属于MODS；致病因素与发生MODS必
8、须间隔一定时间( 24h)，常呈序贯性器官受累；机体原有器官功能基本健康，功能损害是可 逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望 恢复。MODS病死率可高达60%，四个以上器官受损 几乎100%死亡。MODS2122脓毒血症诊断标准（2001年）n1。一般情况的改变：n发热（中心体温38.3）；或低体温（中心温度 90次/分n呼吸急促n精神状态改变n明显水肿，或液体正平衡（24h，20ml/kg）n高血糖（血糖120mg/dl,7.7mmol/L），无糖尿病 史。23MODS的发病特点：1.原发致病因素是急性的。 2.器官功能障碍的进行性和可逆性，一经 治愈不留器官永久损害。 3.是一种综
9、合征。 4.诊断的时间是发病或伤后24小时以上。 5.24小时以内发生多个器官衰竭或死亡者 ，为复苏失败。 6.慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤， 但不属于本综合征。2425MODS病 因感染因素：腹腔内感染,胆道感染,创面感染等非感染因素：出血、创伤 、烧伤、胰腺炎等有的MSOF患者，临床及尸检均无 感染灶，但血培养（+），为什么？26分 类根据临床发病形式可将MODS分两类：速发单相型迟发双相型病因 MODS病因MODS27 全身性炎症反应失控 肠源性感染 器官微循环灌注障碍与 缺血再灌注损伤 细胞能量代谢障碍发 病 机 制2829301.全身性炎症反应失控活性氧活性氧 蛋白水解酶蛋白水解
10、酶 促炎介质促炎介质TNFTNF，IL-1IL-1，IL-8IL-8TXA TXA2 2，PGIPGI2 2，LTsLTs，PAFPAF肽类，胺类，粘附分子肽类，胺类，粘附分子 感染，创伤感染，创伤炎炎细胞活化细胞活化中粒，淋巴，单核中粒，淋巴，单核- -巨噬，巨噬，血小板，内皮细胞血小板，内皮细胞介质介质局部炎症局部炎症正反馈 形成恶 性循环全身性炎症反应综合征（SIRS） Systemic Inflammatory Response SyndromeMODS严重31 31我们平时也会有一些小的创伤感染， 而不会发生MODS，为什么？促炎反应抗炎反应32抗炎机制：炎症细胞活化自限性抗炎因子：
11、I L-4、I L-10PGE2促I L-4、I L-10释、抑I L-1、TNF释放可溶性TNFRNO抑中粒EC粘附，抑IL-1、I L-8释 放GC抑免疫反应，抑TNF、I L-1等生成 和释放，降NF-kB活性CA抑炎症介质释放 AP抑蛋白酶及炎症介质释放33（）SIRS 致炎 抗炎因：促炎因子持续作用炎症细胞反应性异常抗炎机制弱，如GC受体少（）CARS 代偿性抗炎反应综合征Compensatory anti-inflammatory response syndrome抗炎因子过量 免疫反应 易感染34促炎反应抗炎反应SIRS促炎反应抗炎反应CARS促炎反应抗炎反应MARS352.肠源
12、性感染肠道屏障功能受损的基本原因为：n肠道正常菌群改变引起 肠 道菌落过度增生；n宿主免疫防御能力降低；n肠道粘膜理化损伤。临床上大出血 、休克、大量应用抗生素、预防 和治疗性使用抑酸剂、持续全胃肠外营养、低蛋白 血症等均可通过以上途径损伤肠道粘膜屏障。363.器官微循环障碍与缺血-再灌损伤()交感肾上腺髓质系统的强烈兴奋儿茶酚胺作用于受体激活RAAS，AGT儿茶酚胺使血小板激活，产生TXA2休克后期可出现内毒素血症 ()局部介质的作用引起微循环淤血和组织水 肿肥大细胞释放组胺酸中毒使微血管对儿茶酚胺的反应性BK,HT,PAF,LTB4，血管通透性增高37（）DIC与微循环障碍TF，微血栓，纤
13、溶活性降低，后期出 血 （）物质代谢紊乱和假性神经递质的作用肝脏的能量危机，酮体组成比：乙酰 乙酸与羟丁酸的浓度比。比值下降与 疾病预后相关。蛋白质分解加强，血中aa，AAA，苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，肝性昏迷。（）缺血与再灌注损伤38 384.细胞能量代谢障碍（）高代谢（hypermetabolism） 应激激素：CA、GC、高血糖素、甲状腺素 细胞因子TNF、IL-1、PAF等作 用39150150100100450450VOVO2 2DODO2 2ml/ml/（minmminm2 2）因：组织水肿因：组织水肿线粒体功能线粒体功能 CaCa2+2+ i i 、 P PMMOO2 2 血流分布异
14、常血流分布异常A-VA-V短路短路330330创伤创伤正常正常（）氧利用障碍40常见器官功能障碍肺脏 （一）肺功能障碍机制1、肺是全身静脉血液的滤器2、肺富含巨噬细胞，在促炎介质的 作用下释放细胞因子（TNF，IL-1 ）引起级联放大。 （二）主要病理变化和ARDS肺部急性炎症导致呼吸膜损伤。肺泡微萎缩、透明膜形成、肺泡 内毛细血管DIC、肺水肿。41（三）临床表现进行性呼吸困难、低氧血症、紫绀、肺水肿和肺顺应性降低42肾脏（一）肾功能障碍的发生机制和病理变化1、肾灌注量最先被牺牲，保血容量2、急性肾小管坏死（ATN） （二）临床表现少尿、氮质血症、水电解质和酸碱电解质平衡紊乱。常见器官功能障
15、碍43肝脏（一）肝功能障碍的发生机制1、肠道细菌移位2、肝脏的枯否氏细胞吞噬毒物功能3、自由基损伤，肝富含黄嘌呤氧化酶 （二）临床表现黄疸，ALT，AST，LDH 常见器官功能障碍44（一）胃肠道功能障碍的发生机制1. 应激反应引起胃肠道出血2. 自由基作用，因胃肠富含黄嘌呤氧化 酶3. 长期静脉营养，胃肠道粘膜萎缩，屏 障功能降低 （二）病理变化与临床表现溃疡与出血，腹痛、消化不良、呕血和黑便。胃肠道常见器官功能障碍45心脏（一）心脏功能障碍的发生机制 . 冠脉血流量减少，心率加快，心肌耗氧增加，缺氧加重 . 水、电解质和酸碱平衡紊乱 . 心肌抑制因子使心肌收缩性减弱 . 心肌内DIC对心肌的影响 . 细菌毒素引起心功能的抑制 （二）病理变化与临床表现心肌坏死、凋亡，心指数下降(.L/ )常见器官功能障碍46MOF诊断标准1 呼吸衰竭：PaO255mmHg或PaCO250mmHg，氧合指数小于200。2 循环衰竭：心指数小于1.5/m，有休克、心力衰竭的表现。3 肾功能衰竭：血肌酐持续高于176.8umol/L（不论当天尿量多少），或 原有肾脏病患者血肌酐水平较治疗前增加一倍。4 肝功能衰竭：血胆红素大于34umol/L，或转氨酶水平增高一倍以上。5 胃肠道功能衰竭：发生应激性溃疡、出血、肠麻痹。6 血液系统衰竭：出
