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1、甲亢伴周期性麻痹的 诊断与治疗病例分析病例简介病 情 特 点 患者，男，27岁，因四肢乏力8小时于2010 年2月23日9:30am来我科急诊，自诉前日夜 间先感下肢乏力，继之出现四肢乏力，不 能翻身，伴心悸、胸闷、上腹不适、呕吐 ，无胸痛、头痛、腹泻。 患者既往有焦躁易怒史。近段时间无体重 锐减和低热，发病前日有上呼吸道感染症 状。体 检 脉搏106次分，呼吸16次分，血压 13075mmHg。神清，双眼睑无水肿，双 眼不突出。甲状腺无肿大。肺部体征正常 。HR106次分，律齐。腹部体征正常。双 下肢无水肿。神经系统检查：颅神经未见 异常，双上肢肌力级，双下肢肌力0 级，肌张力减退，无肌萎缩
2、，病理反射 未引出，腱反射无亢进。辅 助 检 查 急查ECG示：双束支传导阻滞。 随机手指血糖：9.8mmolL 。诊疗过程 接诊后首先考虑“低钾血症”，立即给予10氯 化钾针6ml加入生理盐水200ml静脉滴注,并急行血 清电解质、肝肾功能、甲状腺功能、颅部CT、肝 胆脾胰腺彩超。检查过程中患者诉胸闷、肢体乏 力加剧，遂入院。10：20am时患者突发四肢抽搐 伴意识障碍，继之呼吸、心搏骤停，心电监护示 ：室颤波。立即给予心肺复苏，约2分钟抢救后心 脏复跳，仍无自主呼吸。急查结果回复：血电解 质：血钾1.2mmolL ，血氯、血钠基本正常。肝 肾功能、心肌酶谱基本正常。颅部CT、肝胆脾胰 腺彩
3、超：正常。诊疗过程 抢救期间血钾最低至1mmol/L，曾给予10%KCl 15ml iv.及生理盐水250ml加10%KCl 20ml 、 25%MgSO4 20ml iv.drop *3 治疗。最终血钾升至 4.8mmol/L。 当日4pm甲状腺功能检查示：FT3 15.27pmolL（ 3.56.5pmolL），FT4 47.91pmolL（ 11.522.7pmolL），TSHT波。可出现窦性心动过速、窦性停搏、QRS波 群高电压和房室传导阻滞。严重低血钾可 发生室性早搏、室性及室上性心动过速、 室颤等。诊断要点（肌电图）甲亢伴周期性瘫痪发作时，肌电图显示为低振幅混合肌肉动作电位，而在未
4、发病时则没有上述表现。鉴 别 诊 断1、甲亢性肌病：出现持久的肌无力和肌萎缩， 肌电图持续显示为低振幅混合肌肉动作电位。2、重症肌无力：多有眼外肌、面肌、咀嚼肌受 累，呈病态疲劳、晨轻暮重波动性变化，一般 上肢重于下肢，新斯的明试验阳性 。3、甲亢性周期性麻痹常应与家族性周期性麻痹 、GuillainBarr综合征、脑卒中、低钾性软病 、低镁血症、醛固酮增多症、癔病性瘫痪、感 染性多发性神经炎、药物性低钾(特别是利尿剂 所致的低钾血症)相鉴别。治 疗去除诱因避免高糖饮食、避免剧烈运动、避免情绪激动。防治感染治 疗病因治疗：积极治疗甲亢。甲亢被控制后，周期性瘫痪一般不再复发。一受体阻滞剂： 联合
5、使用低剂量氯化钾和一受体阻滞剂治 疗补钾 （1）对轻度患者可给予口服钾盐以纠正低钾血症 。 （2）对中、重度患者可迅速静脉给予氯化钾，浓 度不宜超过40mmol/L（即0.3），速度不宜超 过13.4mmol/h（即1g/h），同时辅以口服钾盐 ，总量一般不超过为15g/d，并可在肾功能正常 、尿量30ml/L加用保钾药物（如螺内酯）等。 （3）补钾时应注意：当症状好转时，钾会很快从 细胞里释放出来，造成反弹性的高血钾。研究 发现氯化钾的用量与反弹高血钾的发病程度呈 正相关。严重低钾血症时补钾策略探讨血清钾低于2.5mol/L称为严重低钾血症， 如不及时有效地救治可引起呼吸肌麻痹和 恶性心律失
6、常而危及生命。常规的方法：静脉注射氯化钾溶液时，应 用钾的浓度在外周静脉不宜超过40 mmol/L，在中心静脉不宜超过60mmol L，除非发生瘫痪和恶性室性心律失常， 否则速度不宜超过20 ml/h。研 究 报 道 1当用常规的方法补钾不能有效控制严重低钾血症患者症状时（如呼 吸肌麻痹），可采用了微泵高浓度氯化钾溶液静脉注射，给予生理 盐水20ml加10氯化钾30ml微泵静脉注射（浓度相当于800 mmol/L），调整速度为30 mlh（相当于1.8g/L)。注意事项： （1）在严密心电、血压、呼吸、血氧饱和度监护下使用。 （2）注意控制补钾的浓度、速度和剂量，复查血清钾和根据尿量调整 速度
7、，有文献资料显示用402670 mmol/L的氯化钾溶液微泵静注 是相对安全的。 （3）建议行深静脉穿刺术进行补钾。 （4）不推荐在肾功能不全的患者使用该方法。 （5）禁止在微泵高浓度氯化钾溶液静脉注射时从该途径输入其他药品 ，以防不良反应。 （6）补钾过程中应注意纠正酸中毒及低钙、低镁血症。 （7）预防医源性高钾血症，准备好气管插管、呼吸机、除颤仪、吸痰 器等抢救设备。研 究 报 道 2 如因低钾血症危及生命时（恶性室性心律失常 及呼吸肌麻痹），可用0.5%1%氯化钾快速静 滴或推注。病情继续恶化（持续室颤）时，用 高浓度氯化钾（如10%氯化钾）静脉推注。以上措施基于以下情况作出决断的：（1）极其 严重的致死性低钾血症；（2）常规补钾方法无 效；（3）病情极为凶险，濒临死亡，多种抢救 措施不能扭转病情；（4）推注氯化钾是在心电 监护的情况下进行，一旦室颤终止即停止推注 。（5）注意复苏后出现一过性的高钾血症。诊 疗 体 会快速、有重点地询问病史：发现甲亢或周期性 麻痹表现、有无诱因体检重点：生命体征、神志状态、呼吸状况、 肌力及肌张力检测快速心电图及血清电解质、肾功能检测：注意 心电图u波表现高度怀疑低钾性麻痹而病情较重时，可考虑先 行补钾严重低血钾危及生命时的补钾策略：可否打破 常规，深静脉插管高浓度补钾（如微泵静注）
