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1、 第十章四肢骨脊柱损伤四肢骨脊柱损伤第一节 四肢骨关节损伤一、骨 折概述骨质的完整性或连续性中断称骨折 。 注意：有些骨折 ，X线早期可不显示 骨折线，两周后再行摄片复查，此时 断端骨质吸收，骨折线则清晰可见 ； 注意鉴别易被误诊为骨折的X线影像 。 损伤机制骨关节损伤鉴定应详细了解包括受伤时 间、过程、方式、暴力性质等。同一受伤过程，可发生不同类型骨折。同一创伤机制，也可为不同的受伤情况 或原因所引起 。直接暴力骨折：骨折发生在暴力作用 处，如打击、车、弹撞击等。间接暴力骨折：骨折并不发生在直接 暴力处。通过传导、杠杆或人体旋转 等。肌肉拉力骨折：肌肉突然而强烈收缩 而引起附着骨质的牵拉撕脱
2、骨折。骨折分类 v 外伤性 骨折与病理性骨折 v 骨折程度 完全性骨折 不完全性骨折 v 骨折形态螺旋形骨折 粉碎性骨折 撕脱性骨折 骨折愈合期 v 新鲜与陈旧性骨折的判断 主要从骨折线变化和骨痂量的多少进 行判断 新鲜骨折：3周内骨折 ，折线锐利 ；无 骨膜下新生骨痂影 ；软组织肿胀 陈旧骨折 ：3周以后 ，骨性愈合之前 ； 骨折线仍可见 ；断端见骨质吸收 ；骨膜 下新骨形成 并发症与后遗症 v 骨折早期并发症全身并发症 ：创伤性休克 、脂肪栓塞综 合征 、挤压综合征 局部并发症：骨筋膜室综合征 感染 晚期后遗症 外伤性骨化性肌炎缺血性骨坏死骨折不愈合骨折畸形愈合成角畸形 短缩畸形 旋转畸形
3、 侧方移位畸形 创伤性关节炎 损伤因素、医源性因素、自身因素关节强直 骨性强直 纤维性强直 关节挛缩 关节僵硬 关节不稳 关节强直关节面软骨遭到某些疾病或损伤而造 成。由非坚实性强直至坚实性强直。 临床检查从关节有少量活动至完全不 能活动、强直性畸形。关节僵硬是指受伤肢体经长期外固定而不注意 功能锻炼时，静脉血和淋巴液回流不 畅，伤肢组织间隙中浆液纤维性渗出 物和纤维蛋白沉积，可使关节内外组 织发生纤维性粘连加之关节周围组织 挛缩，关节活动发生不同程度障碍。检查1.影像检查 X线检查 、CT、MRI 2.肢体缺失测量 3.关节活动度的测量 关节活动度 (ROM) 分主动与被动的关 节活动度 ；
4、量角器测量ROM的原则 ； 关节活动测量步骤 ；关节活动度的记 录 肢体长度测量v上肢长度测量整个上肢长度测量：上肢伸直，用皮 尺测量肩峰突出点至中指指末尖端或 尺骨茎突长度。上臂长度测量：用皮尺测量肩峰至肱 骨外上髁长度即可。前臂长度测量：用皮尺测量尺骨鹰嘴 至尺骨茎突即可。肢体长度测量v下肢长度测量整个下肢长度测量：下肢伸直，用皮 尺测量髂前上棘至内踝尖端长度。但 骨盆畸形愈合时，用皮尺测量肚脐至 内踝尖端长度。大腿长度测量：用皮尺测量髂前上棘 至髌骨中点长度即可。小腿长度测量：用皮尺测量髌骨中点 至内踝尖端长度即可。肢体周径测量v上肢周径测量：选择骨突点为标志， 以此骨突点上或下若干厘米
5、测其周径 ，双侧对比。例如：上臂在肩峰下15 厘米平面；前臂在尺骨鹰嘴下10厘米 平面；腕关节在桡骨茎突平面；掌部 在2-5掌骨头平面等处测量其周径。肢体周径测量v下肢周径测量：同样选择骨突点为标 志，双侧对比。例如：大腿在髂前上 棘下20厘米平面；小腿在胫骨结节下 10厘米平面；踝关节在外踝平面。关节位置 肩上臂自然下垂，并贴近胸侧臂 肘前臂与上臂成一直线 前臂 屈肘900，拇指向上 腕手与前臂成一直线，手掌向下 髋平卧，腿伸直 膝大腿与小腿成一直线 踝足的纵轴与小腿成900各关节中立位各关节主要活动正常低限关节正常低限 肩外展上举1200肘屈曲1000前臂旋前和旋后各450腕掌屈和背屈各4
6、50髋屈曲120膝屈曲120踝背曲100，跖曲300二、关节损伤 损伤原因和机制 关节损伤类型和临床表现 1韧带损伤分类 2关节内骨折 3关节脱位 检查 体格检查 影像学检查 关节镜检查 第二节 肢体功能法医学鉴定一、概 述肢体功能障碍常见原因有骨折不愈合 ；骨折的严重畸形愈合；广泛严重皮 肤软组织瘢痕和深部组织纤维化；重 要血管损伤后严重并发症造成永久性 肢体缺血；关节强直与畸形；创伤性 关节炎及骨坏死；重要周围神经损伤 二、肢体缺失肢体缺失是指肢体因外伤直接造成离断，或 因肢体组织失活、神经血管严重受损或损伤 造成严重并发症、感染后截肢。肢体缺失为 解剖形态学改变，缺失平面应以影象学检查
7、为准。其损伤程度鉴定以原发性伤情为主， 不能因断肢（指）再植或拇指再造术等治疗 ，部分或较好恢复其相应功能，而减轻原发 伤害程度。拇指缺失程度临床确定拇指缺失程度是根据缺失平 面用六分法： 一度缺失：远侧拇指指骨骨节部分缺失 二度缺失：远侧拇指指骨完全缺失 三度缺失：远侧拇指指骨部分近侧拇 指指骨骨节四度缺失：远、近拇指指骨完全缺失 五度缺失：拇指指骨完全缺失部分第 一掌骨 六度缺失：拇指指骨第一掌骨部分 腕骨鉴定时，一度、二度缺失的即为轻 伤，三度或以上缺失的即为重伤。三、关节功能障碍关节运动的类型 自主运动 被动运动 关节功能障碍 关节功能障碍原因有关节结构破坏；关节活 动受制；关节失稳；
8、运动力减弱或丧失；肢 体供血不足 关节活动障碍类型：骨性关节活动障碍 纤维性关节活动障 碍 神经麻痹性关节活动障碍 关节功能障碍程度的计算方法1、以健侧同类关节的活动度为计算基数 2、以正常关节活动度为计算基数 3、以各关节主要活动低限值作基数计算因为这是能够保证基本生活所需的关 节功能值四、四肢骨关节损伤后关节功能评价五、损伤程度及伤残 1、肢体缺失鉴定原则：以损伤当时原发性伤情为主 2、肢体功能障碍 检查包括：肢体长度、周径、关节活动度 、畸形测量、肌力测定、 肢体血管神经检 查、动作和步态、辅助检查鉴定原则：以损伤引起的后果和结局为主鉴定时限：临床稳定，一般损伤后3个月关于肢体贯通创（盲
9、管创） 可比照体表创口长度进行鉴定 一次形成的创口长度和创道长度可以 相加 盲管创创道在疤痕形成以后，经B超检 查可较正确测量创道长度关于“严重” 大关节活动度丧失 手功能：对指、握物 分析肢体的整体功能上肢：着衣、脱衣、扣纽扣、握物、对指 、端碗、用筷子、写字、使用工具下肢：步态 摇晃、侧斜、迈步大小、落地 时间、完全下蹲、下蹲后自由站立股骨颈骨折、股骨头坏死 股骨颈骨折，评定为轻伤 股骨颈骨折后发生股骨头坏死，评定 为重伤。 股骨颈骨折在出现股骨头坏死前若已 进行股骨头置换术，术后关节运动功 能情况良好，评定为轻伤。 股骨颈骨折发生在老年骨质疏松的病 理基础上，所受外力不大，需判定损 伤与
10、股骨颈骨折的因果关系。第四节 椎间盘损伤一 概 述椎间盘位于两个椎体问，由软骨 终板、纤维环和髓核构成。 腰椎间盘突出症是指椎问盘的纤维 环破裂和髓核组织突出，压迫和刺激 神经根所引起的一系列症状和体征。腰椎间盘突出症患者约80保守治 疗后症状消失，其中部分病例在轻微 外伤或劳累后易复发。 椎间盘是一个密闭的弹簧垫，由相邻 椎体上下面的透明软骨板、周围的纤 维环及位于盘的中央部分的髓核所组 成。其主要的生物力学功能是维持椎 间隙的高度、对抗压缩力，并使相邻 两椎体的相对活动限制在一定的范围 内。正常的椎间盘具有弹性和韧性， 具有强大的抗压能力。 在日常生活及劳动中，椎间盘组织由 于承受人体躯干
11、及上肢的重量，劳损 较其他组织为重；且由于其仅有少量 的血液供应，营养极为有限，从而极 易发生退行性变性，好发部位多在活 动度较大与比较固定的脊椎交界处， 包括C2-3、C5-6、T11-L1及L4-S1等处 。 椎间盘的退变从20岁即以开始。椎间盘在反 复承受挤压、屈曲和扭转等负荷作用下，容 易在受应力作用最大处，即纤维环的后部由 里向外产生裂隙，并不断积累和逐渐加重， 使该处的纤维环变得非常薄弱。在此基础上 ，由于一次急性的外伤，重复多次的轻度损 伤过度的负荷，均可使原已退变和积累了损 伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织 从破裂处突出，导致“椎间盘突出症”。 一般认为，从事重体力劳动和
12、举重运 动、长期从事弯腰工作、长期处于坐 位及颠簸状态的人，容易发生椎间盘 的退变和突出。综上所述，椎间盘突 出是在椎间盘发生退形性变性的基础 上发展而来的。外伤（除非椎体、椎 弓环结构被完全破坏）仅仅是椎间盘 突出的重要诱因或辅因之一。二 损伤原因和机制 多数椎间盘突出症者年龄为3050岁 ，诱因为不太严重的损伤或日常活动 但1530岁年轻人中腰椎间盘突出的 发生与损伤有明显的关系 壮年成人与年轻人的病变也不完全相 同，前者椎间盘退变，缓慢发生髓核 和纤维环退变组织的突出，后者为纤 维环的突然撕裂，髓核突出且常伴有 软骨板的破裂并向椎管内的移位 腰椎间盘突出有一半以上伤者，有不 同程度的腰部
13、慢性损伤史 腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤 维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经 根，马尾神经所表现的一种综合征。 椎间盘退行性变是基本因素，累积伤 力是椎间盘变性的主要因素，也是椎 间盘突出的诱因。 四、法医学鉴定外伤性椎间盘突出损伤程度的鉴定：若损伤后立即出现椎间盘突出的典型 症状和体征，影像学检查证实有骨、 关节损伤和髓核突出，无或极轻微的 椎间盘退行性改变，则外伤与椎间盘 突出之间存在直接因果关系，应评定 为轻伤。若损伤后立即出现椎间盘突出的症状 和体征，影像学检查显示椎间盘突出 伴有明显椎体、椎间盘退行性改变， 无骨、关节损伤，且外力作用不大， 则外伤与椎间盘突出之间存在间接因 果关系
14、；若损伤后经过相当长时间出现椎间盘 突出的症状和体征，影像学检查见有 明显椎体和椎间盘退行性改变，无骨 、关节损伤，则外伤与椎间盘突出之 间无因果关系。第五节 骨盆损伤一、概 述 骨盆由两侧的髂骨、耻骨、坐骨和后 方的骶骨、尾骨构成环形。 骨盆位于身体中部，其主要作用为支 持和传导体重，连接下肢，并保护盆 腔内脏器官免受损伤，下肢震荡也通 过骨盆达脊柱。二、损伤机制当骨盆遭受暴力作用时，副弓往往首 先受损，耻骨支、耻骨联合及靠近骶 髂关节部位的髂骨最易骨折。当主弓 折断时，副弓大多同时骨折。 1直接暴力 2间接暴力 3撕脱性骨折 三、骨折类型稳定型骨盆骨折 占骨盆骨折的2/3，不影响骨盆的负重
15、，也不破坏 骨盆的总体形态结构与稳定。不稳定性骨折指骨盆环前后部分至少有两处发生完全性骨折错 位，或伴有骶髂关节分离、耻骨联合分离、髋臼 骨折脱位。这类骨盆骨折使骨盆严重变形，常有 盆腔脏器损伤，后遗骨盆不稳定、骨盆倾斜畸形 ，影响骨盆负重功能。如一侧耻骨上下支骨折合 并同侧骶髂关节分离（脱位）、一侧骶髂关节分 离（脱位）合并耻骨联合分离、双侧耻骨上下支 骨折等。四、临床表现 骨盆骨折或脱位后均有局部疼痛、肿 胀，活动受限。如合并尿道、膀胱、 直肠或血管、神经等损伤，可出现相 应症状，尿道损伤后可出现血尿、无 尿等。五、检 查骨盆挤压、分离试验出现阳性，耻骨 联合有直接、间接压痛，髋关节运动 障碍，骨盆偏斜和有移位，下肢不等 长等。 （一）骨盆畸形愈合 （二）骨盆倾斜致肢体不等长 （三）x线平片六、法医学鉴定 单纯性骨盆骨折 ，如髂骨、坐骨、耻 骨等线形骨折，可评定为轻伤 凡出现骨盆骨折 ，并发骨折不稳定愈 合，或严重畸形愈合，或出现骨盆倾 斜致使下肢缩短5厘米以上等，可评定 为重伤
