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1、北京天坛医院 吕刚脑脊液鼻漏的开颅手术治疗目录l1、脑脊液鼻漏的手术治疗l2、本组患者一般资料（北京天坛医院2009年11月 2010年10月行开颅手术治疗的脑脊液鼻漏患者）l3、脑脊液鼻漏的诊断l4、脑脊液鼻漏行开颅手术治疗方法l5、结果l6、讨论l7、结论 1、脑脊液鼻漏的手术治疗l脑脊液鼻漏是由于先天性、外伤性或医源性颅 底骨质量缺失引起，可引起气颅、低颅压、颅 神经损伤以及脑膜炎。在各种原因所致脑脊液 鼻漏中，以外伤性最为多见，其中约80%为外 伤所致 1 。脑脊液鼻漏患者保守治疗内镜经鼻治疗未治愈治愈开颅手术治疗具有创伤小、安全有效的特点，据报 道成功率达到90%2 ，本组病例同 期
2、采取鼻内镜治疗脑脊液鼻漏患者24 例,成功率达95.8% 伴发颅底多发骨折、额窦后壁骨 折及合并颅内病变等 2、本组患者一般资料l我院从2009年11月2010年10月完成开颅手术治 疗33例脑脊液鼻漏 ；年龄1160岁，平均33.4岁 性别比例男28例，女5例 1，男性；2，女性 病程分布（10天17年，平均22.2月 ）病因1:车祸，2:高处坠落，3:重物砸伤，3:医源性损伤，4:自发性脑脊液 鼻漏术前合并症1:脑膜炎；2：嗅神经受损；3：视神经受损；4：梗阻性脑积水3、诊断l所有病例采用CT脑池造影：常规腰穿，注射 碘克沙醇10ml至腰大池，取膝胸位1530min ，头后仰，使前颅底位于
3、蛛网膜下腔最低位， 观察是否有脑脊液漏出，并小心将病人移至 CT床上，行前颅底冠状薄层扫描，对于无脑 脊液漏出者加用咳嗽，压双侧颈静脉等增加颅 内压的方法，以增加检出阳性率。 骨折部位双侧 左侧 右侧 未见明显异常；多发骨折 单发 未见明显异常4、手术方法冠切双额 冠切单额 经眉弓入路 额颞断颧弓入路硬膜下入路 硬膜外入路 联合入路手术步骤l六步骤三保险：(1)开颅取骨膜:面积足够大， 备用面积可达鸡冠或前床突，无论用于单额还 是双额，其基底为额底或颞底，可平铺于前颅 凹底。(2)封闭额窦：取净其中粘膜，电灼后 以4%酒精消毒，并医用胶以止血海绵、肌肉 腱膜、骨腊封闭额窦，经典开颅示意图l(3
4、)开硬膜：“”型打开硬膜(1-2CM距骨缘处) ，悬吊额底，覆盖以上处理后的额窦。(4)处 理前颅凹底漏口：显微镜下寻找瘘口，净之到 骨质口，4%碘酒消毒后以生物胶，肌肉腱膜 及海绵龛入骨口。结扎上矢状窦l(5)平铺缝合骨膜：缝合保留的骨膜于前颅凹 ：关键第一针缝于前床突之硬膜,作为分水岭 两边向上连续缝合。(6)三保险：带胶的海面 条覆盖于分水岭两侧缝合线针眼，止血充分后 关闭硬膜关颅。关键针术中证实漏口位置 单纯额窦 筛窦 蝶窦 额窦合并筛窦 额窦合并蝶窦 未发现明确漏口位置筛窦合并蝶窦 5、结果l33例患者中有31例通过CT脑池造影获得漏口 位置，2例未发现明确漏口位置 ；l手术修补33
5、例中，32例患者修补成功，1例患 者术后无改善，成功率97%。术后并发症l1例患者术后无改善。该患者术后因并发恶性 颅高压、脑水肿及右额极血肿、脑疝而死亡，l2例一过性出现脑脊液鼻漏给予腰穿置管治疗 后鼻漏消失，并发脑积水2例，颅内感染3例， 硬膜下积液1例，癫痫2例，皮下积液2例，经 相应治疗，病人均痊愈出院。 典型病例（男性，24岁，脑外伤后8年，左 侧脑脊液鼻漏2年）术前CT脑池造影术后复查6、讨论l1）脑脊液鼻漏的诊断；l2、脑脊液鼻漏的治疗。脑脊液鼻漏的诊断l脑脊液鼻漏的定性辅助检查：脑脊液含糖量较高，经 糖定性定量检查和-转铁蛋检查可明确诊断，对于糖 定量检查若1.7mmol/L则
6、可诊断，但近年来的研究发 现糖定量分析并不十分可靠，缺乏特异性，而-转铁 蛋白测定是目前较科学的确诊方法，有推广价值4-5 。l对疑似脑脊液鼻漏的患者进行鼻腔漏出液生化检查。 葡萄糖含量成人在2.5mmo l/L，儿童超过2.8mmo l/L ；氯化物含量为120mmol/L130mmol/L ，蛋白含量 为150mg/L450mg/L可明确诊断5。 脑脊液漏口定位是治疗的关键：l颅骨X线平片对脑脊液鼻漏的诊断意义不是很大，可以了解有无 跨过鼻副窦或岩骨骨折。大多数情况下 CT 能发现颅底骨质缺损 ，MRI能发现对应鼻窦和脑组织相连通的阴影有助于定位。l对于复杂的、普通影像学检查不能明确的患者
7、采用脑池造影联合 高分辨率CT（HRCT）。目前HRCT可直观显示颅底骨质情况及 漏口位置、数目和类型，而薄层 CT扫描是目前显示颅底骨质损 伤的较好手段。MRI脑池造影定位在国外发展迅速，具有无创、 阳性率高的特点，是临床上对疑诊脑脊液鼻漏的首选检查7。l在有创定位中，脑池造影加薄层CT扫描是阳性率高的定位方法 。本组患者全部行CT脑池造影，检出率为93.9%。经内镜治疗的优点l无论是术前检查，还是术中判断漏口的部位 较准确；术野暴露满意、清晰；自鼻额管开 口至蝶窦范围几乎无盲区；创伤小，患者恢 复快，住院时间短；大部分病例可保留中鼻 甲，对鼻功能影响小。Kelley 等8认为，经内 镜修补
8、颅前窝底脑脊液漏避免开颅、并发症少 ，是安全有效的方法。 经内镜治疗的不足l经鼻颅外修补实际上并不直接修补硬膜，主要 依靠填塞，存在无菌条件差，容易复发等不足 之处10 硬膜外入路优点l(1)不直接暴露脑组织，对脑组织损伤小，并 发症少。(2)可在术中直视下检查硬脑膜修补 效果，成功率高。(3)术中可同时处理颅底骨 缺损。(4)在漏口起始端操作，能较彻底清除 蛛网膜粘连、液化及坏死组织。(5)术中可见 脑膜及脑组织疝入漏口，便于发现病变及方便 处理疝入的脑膜及脑组织11。 硬膜外入路不足l硬膜外入路需将硬膜从颅底剥，很难避免人为 将硬膜进一步撕裂。单从硬膜外进行修，对颅 内情况不甚了解，特别是
9、漏口附近的脑组织的 炎性病灶不能进行有效处理，可能成为颅内感 染的起源，甚至演变成脑脓肿。 硬膜下入路优点l硬膜下入路虽然需牵拉额叶，但术野显露良好 ，容易寻找漏口，尤其在找不到漏口的时候还 可行蝶窦填塞。 硬膜下入路不足l上抬大脑额叶会导致嗅神经不可避免地被切断 或过度牵拉，造成失嗅，近期内并发脑水肿、 脑膜下或脑膜上出血。远期会癫痫发作(尤其 是颞叶被牵抬)，脑皮质被过度牵拉会发生局 灶性脑软化。导致智力障碍和情绪失常12。 同时硬膜下入路常因修补材料受到脑脊液的浸 泡导致手术失败，同时在操作中容易造成脑组 织挫伤，对于蝶窦骨折所致脑脊液鼻漏的修补 操作困难，很难一次修补成功。 7、结论l
10、对于缺损在额窦后壁，缺损面积较大及多发或 严重的颅底骨折，已经失嗅的,合并颅内病变 必须进行开颅修补。脑脊液鼻漏的开颅手术治 疗是一种有效、安全的治疗方法。参考文献l1程江鹤,彭林,漆松涛.外伤性脑脊液鼻漏的诊断治疗进展.国外医学神经病学神经外科学分册 ,2004,31(2):172-175.l2陈峰,高下,覃道芬.经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术.中国微创外科杂志, 2008 ,8 (5): 451.l3Spetzler RF, Wilson CB. Management of recurrent CSF rhinorrhea of the middle and posterior fossa. J
11、 Neurosurg, 1978, 49(9): 393397.l4Nandapalan VI, Watson ID. Beta-2-transforrin and cerebrospinal fluidrhinarrhea. Clin Orolargugal, 1996, 21: 259264.l5Jones NS, Becker DG. Advances in the management of CSFleaks. Brit Med J, 2001, 322(7279): 122- 123.l6李金恒,刘永杰.脑脊液鼻漏的治疗.现代中西医结合杂志, 2010, 19(8): 961-962
12、.l7Jayakumar PN, Kovoor JM, Srikanth SG, et al 3D steadystate MR cisternography in CSF rhinorrhea. Acta Radiol, 2001, 42(6): 582-584 .l8Kelley TF, Stankiewicz JA, Chow JM et al. Endoscopic closure of postsurgical anterior cranial fossa cerebrospinal fluidleaks. Neurosurg, 1996, 39(4): 743-746.l9Flis
13、s DM, Zucker G, Cohen JT. The subcranial approach for the treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea: a report of 10 cases . J Oral Maxilofac Surg, 2001, 59(10): 1171-1175.l10徐立权,徐伟,徐荣.前颅底硬膜外、硬膜下联合入路治疗外伤后迁延性脑脊液鼻漏临床分析.实用神经疾病 杂志, 2005, 8(5): 4-5.l11公茂青,李智,刘可瑜.脑脊液鼻漏的手术治疗.中国医科大学学报, 2003, 32(3): 262-263.l12王正敏.耳鼻喉新理论与新技术.上海:上海科技教育出版社,1997:137-140.
