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1、治疗肾性骨营养不良继发性甲旁亢治疗肾性骨营养不良继发性甲旁亢甲旁亢治疗中甲旁亢治疗中骨化三醇的使用骨化三醇的使用钙磷代谢钙磷代谢钙钙 （mg) mg) 磷磷 4040甲状旁腺甲状旁腺激素肾一羟化酶分 泌骨骨钙释放血钙升高、血磷降低小肠钙吸收增加磷排出成骨PTH肾性骨病概述肾性骨病概述 肾性骨病是慢性肾功能衰竭的重要并发症之一肾性骨病是慢性肾功能衰竭的重要并发症之一 继发性甲旁亢是引起肾性骨病的主要原因继发性甲旁亢是引起肾性骨病的主要原因 肾性骨病常表现为骨痛和骨折肾性骨病常表现为骨痛和骨折 肾性骨病是影响病人预后的重要合并症之一肾性骨病是影响病人预后的重要合并症之一 肾性骨病已成为影响患者生活
2、质量和生存时间的肾性骨病已成为影响患者生活质量和生存时间的 重要并发症之一，治疗刻不容缓重要并发症之一，治疗刻不容缓肾性骨营养不良高肾性骨营养不良高PTHPTH概述概述1,25(OH)2D3与PTH的关系1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3(pg/ml)(pg/ml)PHTPHT(pg/ml)(pg/ml)肾功能正常肾功能正常82.3521.6482.3521.6432.6921.9532.6921.95慢性肾功能不全慢性肾功能不全(Ccr800pg/ml800pg/ml（88.0pmol/L88.0pmol/L）时）时透析液中钙含量调整透析液中钙含量调整 2004 K/DOQI
3、 Clinical Practice Guidelines 骨化三醇对骨化三醇对SHPTSHPT治疗作用机制治疗作用机制 直接作用直接作用 直接作用于甲状旁腺直接作用于甲状旁腺, ,减少甲状旁腺细胞的增殖减少甲状旁腺细胞的增殖 降低降低PTHPTH基因的转录，抑制基因的转录，抑制PTHPTH的合成与分泌；的合成与分泌； 增加甲状旁腺增加甲状旁腺VDRVDR数目，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调数目，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常。定点正常。 间接作用间接作用 促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTHPTH分泌。分泌。 骨骼作用骨骼
4、作用 作用于骨骼的作用于骨骼的VDRVDR，增加其数目与敏感性，改善骨骼对，增加其数目与敏感性，改善骨骼对PTHPTH的抵的抵抗，调节骨代谢，促进骨的形成，有效缓解骨痛。抗，调节骨代谢，促进骨的形成，有效缓解骨痛。罗盖全罗盖全 多重机制，全方位调控多重机制，全方位调控 罗盖全罗盖全 作用于甲状旁腺，直接抑制甲状旁腺合成与分泌作用于甲状旁腺，直接抑制甲状旁腺合成与分泌罗盖全甲状旁腺抑制甲状旁腺细胞增殖抑制PTH基因转录上调VDR数量，增加甲状旁腺对Ca2+ 的敏感性，恢复钙调定点正常缓解继发性甲旁亢罗盖全罗盖全 多重机制，全方位调控多重机制，全方位调控罗盖全受体钙结合蛋白罗盖全罗盖全罗盖全 促进
5、肠钙吸收，间接抑制甲状旁腺合成与分泌促进肠钙吸收，间接抑制甲状旁腺合成与分泌罗盖全罗盖全 多重机制，全方位调控多重机制，全方位调控罗盖全成骨细胞表面的1,25(OH)2D3受体促进成骨细胞分化 促进转化生长因子合成促进骨胶原和骨基质蛋白的合成 促进胰岛样生长因子受体的合成 促进骨基质形成促进骨形成 罗盖全罗盖全 直接作用于骨，调节骨代谢，促进骨形成直接作用于骨，调节骨代谢，促进骨形成罗盖全罗盖全 药代动力学特性药代动力学特性0501001502002503003504004506121,25(OH)2D3 pg/ml罗盖全1a(OH)D34g口服 n=64g口服 n=602412名尿毒症患者分
6、别口服罗盖全和1a(OH)D3后药代动力学模式比较 罗盖全罗盖全 用药后用药后2 2小时即可达到血浆浓度峰值小时即可达到血浆浓度峰值 起效直接、迅速起效直接、迅速Lisbet Brandi et al. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:829-42.罗盖全罗盖全 临床疗效卓越临床疗效卓越罗盖全罗盖全 常规剂量可显著降低甲状旁腺素，有效控制继发性甲旁亢常规剂量可显著降低甲状旁腺素，有效控制继发性甲旁亢Pecovnik-Balon B et al. Am J Nephrol. 1995;15(5):401-6.接受治疗时治疗1年后70060050040030020
7、01000-100罗盖全(n=31)0.25g/天安慰剂(n=28)PTH水平（pg/ml）罗盖全罗盖全 临床疗效卓越临床疗效卓越罗盖全罗盖全 常规剂量可显著改善肾性骨病的骨组织学病理表现常规剂量可显著改善肾性骨病的骨组织学病理表现 交织骨容量交织骨容量Lanurence Bi et al. Kidney Int .1989;35:661-9.治疗前 治疗后 罗盖全组治疗前 治疗后 安慰剂组0.00.51.01.52.02.5交织骨容量*罗盖全组 (n=20) 0.5-0.75ug/天* p70pg/ml4期110pg/ml5期300pg/ml ）治疗前纠正钙、磷水平异常，使CaP 1000p
8、g/mlPTH 1000pg/ml 每次每次4 46g6g，每周，每周2 2次，口服次，口服罗盖全罗盖全 冲击疗法的剂量调整冲击疗法的剂量调整 冲击治疗期间，根据冲击治疗期间，根据iPTHiPTH水平调整剂量水平调整剂量 如果如果iPTHiPTH水平没有明显下降，则每周水平没有明显下降，则每周1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3的剂的剂 量增加量增加5050； 一旦一旦iPTHiPTH降到降到 200 pg/ml200 pg/ml，1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3剂量减少剂量减少1/21/2至至 1/41/4，并根据，并根据iPTHiPTH水平不断逐渐调整水平不
9、断逐渐调整1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3剂量剂量; ; 最终选择最小的最终选择最小的1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3剂量间断或持续给药，维持剂量间断或持续给药，维持 iPTH200 pg/mliPTH200 pg/ml。罗盖全罗盖全 冲击疗法的监测冲击疗法的监测 冲击治疗期间，需定期监测血钙、血磷及冲击治疗期间，需定期监测血钙、血磷及iPTHiPTH 冲击治疗目标值：冲击治疗目标值： iPTH:iPTH:维持正常高限的维持正常高限的2-32-3倍倍(100-200 pg/ml)(100-200 pg/ml) 血钙血钙:300pg/mliPTH300pg/ml时，及时用冲击疗法时，及时用冲击疗法 甲状旁腺增生过大或结节增生时，首先局部酒精注射或手甲状旁腺增生过大或结节增生时，首先局部酒精注射或手 术治疗术治疗罗盖全罗盖全 冲击疗法冲击疗法 生物利用度更高生物利用度更高 显著抑制甲旁亢显著抑制甲旁亢 无明显高钙、高磷血症无明显高钙、高磷血症 对肾功能无影响对肾功能无影响
