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1、外 科 感 染 (Surgical Infection)华中科技大学同济医学院附属同济医院 外科学系宫 念 樵 第一节 概 论外科感染（surgical infection）1, 需要外科治疗的感染性疾病2, 包括创伤、手术、烧伤等并发的感染临床上相当多见! 分 类 按病菌种类和病变性质非特异性感染（nonspecific infection）特异性感染（specific infection 按病变进展过程急性感染慢性感染亚急性感染 按发生条件原发感染（primary infection）继发感染（secondary infection）条件性感染（opportunistic infectio
2、n）二重感染（菌群交替症）（super infection）医院内感染（ hospital aquired infection ）按病菌种类和病变性质非特异性感染（nonspecific infection）化脓性感染或一般性感染，占大多数 常见的致病菌：金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌 、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。特异性感染（specific infection）不同的致病菌、致病作用、病程演变、治疗，病变独 特常见的致病菌：结核杆菌、破伤风梭菌、产气夹膜梭菌、 白色念珠菌等按病变进展过程急性感染（3周以内）亚急性感染慢性感染 （超过2月）按发生条件原发感染（primary i
3、nfection）继发感染（secondary infection）条件性感染（opportunistic infection）二重感染（菌群交替症）（super infection）医院内感染（ nosocomial infection ）超级细菌 医院内感染外科感染的发生细菌大量入侵与机体抗感染能力的平衡被打破病菌的致病因素 人体被感染的原因病菌的致病因素粘附因子毒素或霉素病菌的数量病菌的致病因素粘附因子：附着于人体组织细胞荚膜或微荚膜：抗拒吞噬或杀菌成分病菌毒素：胞外酶、外毒素、内毒素其他致病毒素：TB杆菌：磷脂、糖脂、蛋白质（结核菌素）和脂质；真菌被吞噬细后细胞内繁殖病菌的致病因素侵入
4、人体病菌的数量(105/g)无菌术宿主的抗感染免疫天然免疫宿主屏障：皮肤、粘膜、正常菌群吞噬细胞、自然杀伤细胞补体细胞因子：IL、TNF、IFN宿主的抗感染免疫获得性免疫T细胞免疫应答：Th1、Th2、CTLB细胞免疫应答：浆细胞免疫记忆：记忆性T、B细胞人体易感染的因素局部情况 皮肤或粘膜缺损 管道阻塞使内容物淤积 局部组织血流障碍或缺血 皮肤或粘膜先有其他病变全身性抗感染能力下降 严重损伤、休克 糖尿病、尿毒症、肝功能不良 使用多量激素、化疗、放疗 严重营养不良 白血病或白细胞过少 艾滋病 使用免疫抑制剂器官移植后感染人体易感染的因素条件性感染人体抗感染能力降低栖居但未致病菌群演变为致病微
5、生物耐药菌株生成，繁殖：二重感染/菌群交替症预 防（一）防止微生物污染无菌手术原则及时正确处理各种新鲜伤口预 防（二）增强机体的抗感染能力1. 及时使用有效的特异性免疫疗法2. 积极治疗已有的使抗感染能力降低的病症3. 改善营养状态病理学非特异性感染 病菌侵入机体产生多种酶和毒素炎症介质、细胞因子释放炎症介质、细胞因子释放局部组织充血、血管通透性增加， 血浆成分渗出，红、肿、热、痛全身反应部分炎症介质、细胞因子、病菌毒素血流病变的演变与结局病原菌毒性、机体抵抗力、感染部位、治疗措施1. 炎症好转2. 局部化脓3. 炎症扩展4. 转为慢性炎症特异性感染1. 结核病的局部病变，形成比较独特的浸润、
6、结节、肉芽肿、干酪样坏死等2. 破伤风和气性坏疽的病理变化3. 外科的真菌感染（属条件性感染）诊 断（一）临床检查 1. 全身状态2. 局部表现3. 器官系统的功能障碍4. 特异性表现：破伤风随意肌强直痉挛气性坏疽皮下捻发音5. 其他病史诊 断（二）相关检查1. 实验室检查：血常规 、肝、肾功能、 免疫功能、病原学2. 影像学检查：超声波学、X线、CT、MRI治 疗消除感染病因和毒性物质，促进机体的组织修复 1. 局部处理保护感染部位形成脓液前后的不同处理深部的病变手术引流、穿刺引流 2. 抗菌药物的应用 3. 改善全身状态第二节 浅部化脓性感染疖 （Furuncle）一个毛囊及其附属皮脂腺的
7、急性感染常扩展到皮下组织致病菌为金葡菌和表皮葡萄球菌危险三角区疖 （Furuncle）疖病不同部位同时发生几处疖一段时间内反复发生抗感染能力低（糖尿病），皮肤不洁且擦伤痈（Carbuncle）多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感 染或由多个疖融合而成致病菌为金葡菌痈（Carbuncle）多发于颈项、背糖尿病：白细胞功能不良，游动迟缓。多个脓栓、破溃后呈蜂窝状手术治疗：“+” 形切口、三个“+”字形切口丹毒（Erysipetas）皮肤及其网状淋巴管的急性炎症溶血性链球菌从皮肤粘膜的细小伤口处入侵丹毒（Erysipetas）好发部位为下肢和面部头痛、畏寒、发热局部表现：片状红疹，颜色鲜红中间
8、较淡，边缘清楚，并略隆起手指轻压可使红色消退压力除去后，红色即很快恢复丹毒（Erysipetas）治 疗1休息，抬高患肢 2 50%MgS04湿敷3青霉素4 治疗足癣急性蜂窝织炎皮下、筋膜下、肌间隙或深部组织急性弥漫性化脓性感染溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌病变不易局限，扩散迅速与正常组织无明显界限脓肿（Abscess）急性感染后组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚, 并有一完整脓壁者常见：髂窝脓肿、腹股沟脓肿腹壁脓肿、肺脓肿肝脓肿、膈下脓肿髂窝脓肿髂窝淋巴结及其周围疏松结缔组织发生感染 脓液向后穿破髂腰筋膜全身症状行走困难脓肿自腹股沟韧带下方穿破形成脓窦髂窝脓肿切开引流 切口与腹
9、股沟韧带平行分开脓腔内的间隔 置管引流第三节手部急性化脓性感染病 因手部的擦伤、刺伤、逆剥和切伤等 引起严重感染 造成不同程度的病残 影响手部的功能手的解剖与感染特殊性掌面皮肤表层厚 皮下组织脓肿穿入皮肤层后，难以穿出体外 皮内形成另一脓肿 与原发的皮下组织脓肿小孔相通 形成哑铃状脓肿手的解剖与感染特殊性掌面皮下很多致密的纤维组织索与皮肤垂直一端连接真皮层另一端固定在骨膜、腱鞘或掌筋膜手的解剖与感染特殊性掌面组织较致密手背部皮下组织较松驰淋巴引流大部从手掌手背略显肿胀可误诊为手背部感染手的解剖与感染特殊性手部腱鞘、滑液囊与筋膜间隙互相沟通发生感染后常可蔓延至腕部和前臂甲沟炎金葡菌 半环状脓肿、
10、指甲下脓肿 未成脓时，局部处理 已成脓时，手术处理脓性指头炎金葡菌手指末节掌面的皮肤与指骨骨膜间纵形纤维素将软组织分为许多密闭小腔脂肪组织和丰富的神经末梢肿胀、疼痛、指骨缺血性坏死慢性骨髓炎脓性指头炎治 疗1指尖肿胀不明显时，药物浸泡、外敷2指尖肿胀明显时，切开引流对口引流，切忌鱼口引流（防瘢痕）直切口引流：末节掌面中央 急性化脓性腱鞘炎深部刺伤感染后附近组织感染蔓延金黄色葡萄球菌急性化脓性腱鞘炎除末节外，手指明显均匀肿胀，皮肤紧张患指所有关节轻度弯曲，处松驰状微小被动的伸指运动，均能引起剧烈疼痛急性化脓性腱鞘炎沿整个腱鞘均有压痛化脓性炎症局限在坚韧的腱鞘内，故不出现波动 。蔓延至深部间隙，或
11、经滑液囊扩散至腕部和前臂鞘内脓液积聚，压力迅速增加致肌腱发生坏死急性化脓性腱鞘炎治疗早期切开减压，以防肌腱受压坏死手指侧面长切口，与手指长轴平行不能在掌面正中作切口手掌深部间隙感染掌中间隙感染：中指和无名指的腱鞘炎蔓延鱼际间隙：手指腱鞘感染或直接刺伤金葡菌手掌心正常凹陷消失、隆起、皮肤紧张、发白、压痛、手背肿，中指、无名指、小指处于半屈位第四节全身性外科感染相关术语习惯性用词：毒血症、菌血症、脓血症、败血症当前用词：脓毒症（sepsis）： 外科感染的统称，是全身性 炎症反应的表现。体温、循环、呼吸明显改变。菌血症（bacteremia）：脓毒症中的一种，即血 培养检出病原菌者，多有明显临床症
12、状病理生理学病原菌及其外毒素、内毒素介导的多种炎症介质 对机体的损害。细菌繁殖和裂解游离，机体产生多种炎性介质细菌释放毒素（TNF、IL-1、IL16、IL-8、NO等， 互相介导发生网络反应( 脏器受损、功能障碍、 休克、MODS ) 病 因1.细菌的数量、毒力与机体抗感染能力2.静脉导管炎（catheter-related infection）3.肠源性感染（gut derived infection）常见致病菌1. 革兰染色阴性杆菌2. 革兰染色阳性球菌3. 无芽胞厌氧菌4. 真菌临床表现1.骤起寒战；2.继以高烧（4041）或低温；3.头痛、头晕、恶心呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、冷汗；
13、4.神志淡漠或烦躁、瞻妄和昏迷；5.心率加快、脉搏细速、呼吸急促或困难，肝脾肿大、黄疸、皮下出血、淤斑。实验室检查WBC计数（2030）109/L，或5109/L核左移、 毒性颗粒酸中毒、溶血、尿蛋白、尿酮肝肾功能受损血培养阳性休克、MODS诊 断1.临床表现2.原发感染灶的性质及脓液性状3.实验室检查4.细菌培养（注意厌氧性细菌培养）治 疗1. 原发灶的处理2. 抗菌药物的应用3. 支持疗法4. 对症治疗第五节 有芽胞厌氧菌感染破伤风（Tetanus）破伤风杆菌G+厌氧菌性芽胞杆菌侵入人体伤口，生长繁殖产生毒素（外毒素）所引起的急性特异性感染感染条件细菌毒力数量全身免疫状况局部组织缺氧病理生
14、理学破伤风杆菌产生的外毒素痉挛毒素：对神经有特殊的亲和力、引起肌痉挛溶血毒素：组织局部坏死和心肌损害病理生理学病理生理学临床表现潜伏期： 一般 610日短者: 24h长者：2030日数月多年临床表现前驱症状：乏力、头晕、头痛、腹肌紧张，酸胀，烦躁不安、打呵欠一般持续1224小时临床表现肌肉强烈收缩临床表现抽搐的特点：怕刺激阵发性，数秒 数分钟面色紫绀、呼吸急促、口吐泡沫、流涎、磨牙、头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓。强烈的肌痉挛肌断裂、骨折；呼吸肌痉挛和膈肌痉挛呼吸停止死亡。膀胱括约肌痉挛尿潴留；并发症1.骨折、尿潴留2.窒息3.肺部感染4.酸中毒5.循环衰竭鉴别诊断1.化脓性脑膜炎：虽
15、有角弓反张，但无阵发性痉 挛2.狂犬病：有被疯犬、猫咬伤史、以咽肌抽搐为 主。3.其他：颞颌关节炎、子癫、疼痛预防1，注射破伤风类毒素，使人体获得自动免疫预防2，正确处理伤口3，被动免疫：注射TAT（1500u3000u）伤口感染严重或受伤已超过12h者，剂量加倍必要时23日重复一次深度创伤：1周后追加一次治疗1.消除毒素来源，在控制痉挛下，彻底清创。2.使用TAT中和游离的毒素：1万6万u加入5%Glucose静滴蛛网膜下腔注射500010,000u，直接进入脑组织3.破伤风免疫球蛋白30006000u im治疗3. 控制和解除痉挛(1)单人病室、环境安静、防止光、声刺激(2)病情轻者使用镇
16、静剂和安眠剂：安定、巴比妥钠（0.10.2g im） 10%水合氯醛15ml P O Tid 10%水合氯醛2040ml直肠灌肠 Tid(3)病情重者：50%glucose 250ml iv氯丙嗪 50100mg drop(4)抽搐严重：硫喷妥钠0.5g im (用于气管切开者)副醛24ml im (肺部感染者不宜)(5)高热者：可用皮质激素治疗4. 防治并发症补充水电解质补充热量和氮源必要时作气管切开防窒息青霉素：160万u im Bid800万 iv drop Bid气性坏疽（Gas gangrene）多种气性坏疽杆菌产气荚膜杆菌（魏氏杆菌）水肿杆菌腐败杆菌镶边小棱菌产气芽胞杆菌（生孢子杆菌）溶组织杆菌各种外伤后自伤口入侵急性感染感染条件两种以上致病菌的混合感染菌体在有氧环境下不能生存，但芽胞抵抗力强不单纯决定于气性坏疽杆菌的存在决定于人体抵抗力和伤口的情况缺氧环境病理生理学气杆 性菌 坏产 疽生-毒素：是一种卵磷脂酶，引起溶 血、尿少、肾组织坏死，血压下降 、
