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1、心律失常药物治疗的现状和问题黄德嘉四川大学华西医院 心内科心律失常病人药物治疗的目标u针对病因：冠心病急性缺血，电解质紊乱， 甲亢，心肌炎。u合并的基础疾病：高血压，冠心病，心肌病 ，心力衰竭，糖尿病。u心律失常本身：房颤，室性心律失常。心律失常病人的临床特征u同一种心律失常病人，临床状况、心律失常 发生机理、预后差异大的原因：n病因差异。n合并疾病种类、性质和严重程度的差异。n心功能状况。n肾功能状况。心律失常治疗和疗效评估的复杂性u一般情况下，心律失常并非一种独立的疾病病因治疗心律失常治疗基础疾病治疗非抗心律失常药 介入、外科抗心律失常药 介入、外科、器械非抗心律失常药 介入、外科、器械硬
2、终点：死亡率，再入院次数和时间 替代终点：心律失常控制，症状改善，心功改善，生活质量评分 抗心律失常药物分类u：钠通道阻滞剂na：奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺。nb：利多卡因，美西律，室安卡因，苯妥英钠，莫雷西嗪。nc：心律平，氟卡尼。u：-阻滞剂。u：钾通道阻滞剂：胺碘酮，索他洛尔，多菲力特，决奈达隆。u：钙通道阻滞剂。u其他：腺苷，硫酸镁，洋地黄。美国房颤病人抗心律失常药物使用调查u464家医院，155731例房颤住院病人。u时间 2000-2004年。u69735例（44.8%）使用抗心律失常药物转复房颤或维持窦律。- LaPointe NMA et al:Am J Cardiol 200
3、8;101:1134Antiarrhythmic Drug UseGISS-AF试验中74% 使用传统抗心律失常药u1442例房颤病人（40岁）伴症状，复律后为窦性心律。u合并心衰或EF40%：8%，合并高血压 85%，糖尿病 14.5%。u使用胺碘酮 35%，索他洛尔 7%，I类 32%。- Disertori. et al. N Engl J Med 2009;360;1606抗心律失常药物维持窦律的益处u逆转心房电和组织重构。u改善血液动力学。u改善生活质量，减轻症状，增加运动耐量。u恢复心房收缩功能。u减少血栓栓塞事件？药物维持窦律的问题u致室性心律失常作用。u增加死亡率。u心动过缓。
4、u器官毒副作用。u房颤复发率高。u复发时无症状。停用抗心律失常药物 的原因分析：CTAF研究胺碘酮其他 （I类为主 ）P疗效差9%28%0.001不良事件18%11%0.06依顺性差5%5%0.85其他原因3%2%0.47合计34%46%0.01- Roy D et al. N Engl J Med 2000;342:913-920房颤抗心律失常药物RCT 临床试验(n=40)汇总分析资料病人特征范围均值（SD)病人入组数16-4628245（580）年龄（岁）49-7861.6（5.2）男性（%）35-9959.2（12.6）阵发 房颤33-持续房颤23-永久房颤7-器质性心脏病（%）0-1
5、0060.1（23.4）LVEF(%) 30-68 55.1(9.1)左房内径（mm) 34-5042.9(3.8)-Freementle N et al. Europace 2011抗心律失常药物对总死亡率的影响 （除外病例数100的临床试验）抗心律失常药物对卒中的影响抗心律失常药物对房颤复发的影响抗心律失常药物的严重不良事件PALLAS试验：决奈达隆使永久性房颤 病人死亡率增加一倍，提前终止不良事件决奈达隆 n=1572安慰剂 n=1577危险比P心血管死亡、心梗、卒中、栓塞32（2%）14（0.9%）2.30.009死亡、心血管住院118（7.5%）81（5.1%）1.50.006死亡1
6、6（1%）7（0.4%）2.30.065心梗3（0.2%）3（0.2%）1.01卒中17（1.1%）7（0.4%）2.40.047心衰住院34（2.2%）15（1%）2.30.008- FDA alert: Dronedarone trial suspended due to CV events in permanent AF, July 21, 2011l决奈达隆限用于阵发性和持续性房颤病人转复为窦性心律后,当 病人心律为房颤时，不应使用l应由专科医生选用并监护l不能用于永久性房颤、心衰和左心室收缩功能障碍的病人l如果房颤复发，应考虑停药l如果过去使用胺碘酮或其他抗心律失常药发生过肝、肺损害
7、， 不应使用决奈达隆l应用过程中应定期监测肺、肝脏功能和心律，开始使用数周内 更应密切监测肝功能EMA关于限制使用决奈达隆的意见 European Medicines Agency recommends restricting use of Multaqwww.ema.europa.eu,22 sept 2011l胺碘酮：729例；索他洛尔：606例；IC类（氟卡尼或 心律平）：268例l根据基线特征与相同数量室率控制组病例配对比较l复合终点 死亡或心血管疾病住院：胺碘酮组增加18%（P=0.02），索他洛尔组增加32% （P0.001）,IC类：增加22%（P=0.1）抗心律失常药物在房颤治
8、疗中的问题 -AFFIRM Follow up Study 2011Sakaena S et al: JACC 2011:58:1975抗心律失常药物对死亡和心血管疾病住院的影响RECORDAF研究：临床基础状况（而非节律控制 和室率控制策略）决定预后（多因素分析）- Camm et al, JACC 2011;58:493房颤治疗的根本目的和原则u预防脑卒中。u危险分层和抗血栓治疗。u控制症状，改善生活质量，所选治疗方式对 预后无不良影响。u尽可能不使用抗心律失常药物。u对合并冠心病,高血压,心衰患者，尽可能使 用阻滞剂，ACEI,ARB或醛固酮拮抗剂。室性心律失常药物治疗的原则室性心律失常
9、病人危险分层u有无器质性心脏病。u心肌梗塞历史。u心衰严重程度（LVEF）。u其它实验室指标n心率变异性、心室晚电位、T波电。n交替、心内电生理。治疗室性心律失常的药物u 快钠通道阻滞剂。u - 阻滞剂剂。u 钾通道阻滞剂。u 钙通道阻滞剂。药物治疗对死亡率的影响试验名称入选病例标准病例数药物随访时 间(月)死亡率 P 治疗组对照组CAST心梗后，LVEF降低1455英卡胺，氟卡胺107.7%3.0%0.01CAST心梗后，LVEF40%1325莫雷西嗪1817%3.0%0.02SWORD心梗后，LVEF40%3121D-索他洛尔185.0%3.1%0.01EMIAT心梗后，LVEF40%14
10、86胺碘酮2113.9%13.7%NSCAMIAT心梗后，LVEF40%1202胺碘酮216.2%8.3%NSGESICA心梗后，LVEF35%516胺碘酮2433.5%41.4%NSCHF-STAT心梗后，LVEF40%674胺碘酮4539%44%NS药物治疗：结论u对冠心病和心力衰竭病人，类抗心律失常药虽可抑制室性早搏，但增加死亡率。u对心肌梗塞后的病人，d-索他洛尔增加死亡率。u胺碘酮对总死亡率无影响，可能减少心律 失常所致猝死。长期药物治疗的目的和问题u降低死亡率 减少致命性室性心律失常的发生n问题，药物促心律失常作用；血液动力学恶化；缺 血事件增多。u改善生活质量 减少室性心律失常的
11、发作次数n问题：药物不良反应；心衰加重；药物促心律失常 作用 死亡率增加。u对未满足植入ICD条件的病人，- 阻滞剂为剂为一线线用药药，当用到足够剂够剂 量无效时时，可试试用胺碘酮酮或索他洛尔。u在某些情况下，如心梗后的病人，胺碘酮酮与- 阻滞剂剂合用可能降低死亡率。ACC/AHA/ESC 室性心律失常处理指南持续性单形性室速u 电复律。ua 普鲁卡因酰胺，胺碘酮，起搏超速抑制。ub 利多卡因。u 钙拮抗剂，异搏定，硫氮桌酮。多形性室速u 电复律，静脉- 阻滞剂（特别是缺血所 致），胺碘酮（除外长QT），冠脉造影，血 运重建（急性冠脉综合征）, IABP。ub 利多卡因。扭转性室速u 停用可能
12、导致室速的药物，纠正电解质 紊乱 ，起搏（继发于心动过缓）。ua 硫酸镁， - 阻滞剂剂 + 起搏，异丙肾肾上 腺素。ub 血钾补充到 4.55.0 m M/L；对2型长 QT综合征，静脉利多卡因或口服慢心律。无休止的室速（incessant VT）u 血运重建, IABP；用- 阻滞剂剂后可静脉 使用普鲁卡因胺或胺碘酮。ua 导管消融后静脉使用胺碘酮或普鲁卡因 胺。ub 静脉使用- 阻滞剂剂或胺碘酮酮，或合用， 起搏超速抑制或全麻。心律失常药物治疗模式的发展作用复杂的AAD作用于心房的AAD联合治疗胺碘酮决奈达隆 SSR149744C1AVE123AT1-2042Ikur，kach抑制剂心房选择性钠阻滞剂 VernakalantTertiapin-阻滞剂ACEI/ARB醛固酮拮抗剂他汀，鱼油 抗纤维化药 pirfenidone改善缝隙连接 zp123
