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1、关注药物热 合理用药 医药保健UC聊天室 反冲力 药物热是临床上较常见的药物不良 反应,且易误诊为其他原因的发热 ,这在家庭用药中也需要十分注意 。据统计表明发生率约40 左右 。齐俊英等检索中国生物医学文 献数据库(光盘)1 770例发热待 查或发热原因不明病例中,药物热 21例,占1.19。 药物热是由于患者因使用某一种或 多种药物而直接或间接引起的发热 ,是临床最常见的不良反应之一, 亦为发热的常见病因。包括了变态 反应性和非变态反应性两种类型。 近年不合理用药和各种新药的不断 问世,其发率逐渐增多。 要重视“药物热”的问题。资料表明: 使用抗生素很容易发生“药物热”,对 感染科出院病人
2、的“最后诊断”进行统 计,发现住院期间合并发热的患者中 竟然有超过20的患者为药物热。在 参与全院会诊中,发现在外科手术后 较长时间伴发热的患者中药物热所占 比例更高。所以加强对药物热的识别 和认识显得非常重要。 特殊的病例 男性患者,发热时间1月余,入住感染 科之前,曾用多达15种抗细菌药。患 者由家属用平车推入病房,平车的头 部还放着一大口袋抗生素。 入院后在两天时间内完成了常规检查 ,包括血液培养等。除了体检发现颈 部有呈串珠状、 黄豆粒大小的肿大淋 巴结外,没有其他特殊体征,初步辅 助检查没有可资确诊的结果。 特殊的病例 在等待外科医生做淋巴活检的时间 里,医生根据患者的病情,加强了
3、营养支持治疗,停用所有抗生素。 结果,患者在入院后第二天体温开 始下降,第三天体温正常。有趣的 是:在等待做活检的3天内,颈部 肿大的淋巴结均已经不可触及。其 实类似病例还很多。 药物热的发生机理 药物热的产生取决于多种因 素,并非某种药物特征性的 反应,通常与机体的高敏感 性反应和患者体质的特异性 反应有关,引起药物热的确 切原因至今还不清楚。非变态反应性药热 外源性致热源的作用:包括第一,使用了 被致热源污染的药物或液体,严格地讲这 不应归类于药物热。第二,大多数细胞因 子的基因工程产品,如干扰素、肿瘤坏死 因子、白细胞介素等,由于其结构的特殊 性,在使用之初或整个使用过程中可见发 热反应
4、。另外,注射菌苗或蛋白质疫苗所 致发热亦属此列; 给药途径:静脉给药时引起的静脉炎导致 发热,肌注时因局部引发无菌性脓肿导致 发热。 病原体释放致热源:常因药物造成病 原体短期内大量死亡或病变组织的迅 速崩解,毒素刺激机体而引起发热。 如青霉素治疗梅毒。肿瘤患者在化疗 过程中由于癌组织的大量破坏,释放 出一系列炎性介质和毒素而引起发热 。这类反应很像药物变态反应,但是 多数病倒在继续治疗过程中,反应逐 渐消退,不同于中毒和变态反应。 药物影响体温调节机制所致:如 苯丙胺、可卡因等,可直接影响 体温调节中枢而引起发热。过量 使用甲状腺素时,由于使基础代 谢亢进而发热。婴幼儿、极少数 成人患者对上
5、述药物耐受性差或 在高温环境中使用。有时即使小 剂量也能引起药物热。 某些个体先天性生化代谢缺陷所致: 如6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者,使用 伯氨喹啉等药物后,可引起溶血性贫 血和发热。 内生致热源的释放。常见于药物肌内注射 所致的无菌性炎症;继发于组织损伤的不 良反应。药物损伤红细胞、肝细胞后引 起的溶血或肝炎可产生发热; 其它,如应用甲状腺制剂后的组织代谢加 速、应用去甲肾上腺素后因血管收缩和散 热减少,等等。药热与变态反应 目前普遍认为,药热与变态反应有关。 有些药物为半抗原,本身无免疫原性,一 旦与体内的载体物质如白蛋白、变性DNA 或细菌代谢产物结合,形成“载体-半抗原” 复合物后则具
6、备了抗原性,可激发机体免 疫系统,产生包括针对自身成分在内的免 疫应答。 与药热有关的这种变态反应以型,即免 疫复合物型多见,也可能为型或型变 态反应。 患者可伴有皮疹,关节痛,嗜 酸性粒细胞增多,哮喘等。 因药物过敏反应所致在药物热 中最为常见,又称其为药物过 敏症。患者可伴皮疹、关节痛 、嗜酸粒细胞增多、哮喘发作 等过敏表现。 临床药理学的研究结果支持药热为变态反 应的推测: 药热与药物的药理特性无关,可表现为 速发性,也可以是迟发的; 药热的发生率与药物用量无线性关系; 停药后的较短时间内药热消失; 某种抗菌药物仅在少数病人产生药热, 可能与特异体质有关; 药热常与皮疹同时出现。 致病药
7、物广义而言:任何药物均可能在制 造或使用过程中,由于微生物, 内毒素或其它物质等,污染而引 起用药者发热。尽管非药物本身 所致,但却与用药有关。几乎所 有药物都能通过这种机制引起药 物热。最为常见的药物:磺胺类、两性霉素B、青霉素类 、博莱霉素、更生霉素、青霉胺 、抗组胺药、甲基多巴、苯妥因 钠、阿托品、水杨酸类、甲状腺 素、肾上腺素等。较常见的药物:头孢菌素类、利福平、链霉素、 别嘌醇、硫唑嘌呤、西米替丁、 丙基硫氧嘧啶、肝素等。 偶见致病药物:氯霉素、四环素、洋地黄类、胰 岛素、中药等。 退热药致药物热安乃近、复方安基比林等退热 药可引起发热,但由退热药所致却 少为人知。一般在第二次使用或
8、长 期使用某种退热药后出现,其特点 是服药后体温升高,若继续服用, 热持续不退,病情难以解释,停药 后热则自退。临床表现和诊断 典型的药物热总出现在用药后第7- 10天,若以前接触过该药,则可在 用药后数小时内即发现发热,个别 病例可短至1小时或长达25天。 药物热的体温曲线无一定规律,任 何热型(弛张热、稽留热、消耗热等) 均可出现。体温多在37 39之 间,也有高达40以上者。 多数患者仅表现为发热,而无其它症 状。有些出现不伴有体温升高所致的 心率加快。 药物热患者体温虽高,但一般情况良 好,心率也不很快。 有些药物过敏、药物热患者在发展至 高峰时,用任何药物都能够加重病情 。 如果发热
9、由外源性致热源引起(如 输液反应)或使用阿托品类药物或 药物热伴有明显的过敏现象,如皮 疹、关节疼、喘息等诊断也不难。 值得警惕的是不伴药疹的药物热。 原发病已好转,而体温仍高或体温 一度下降后再度升高。临床上对找 不到引起发热或发热加重的确切原 因,均要考虑药物热的可能。 若停药后体温在2448小时内恢 复正常,则强烈提示药物热;若再 次用药后又出现发热则确诊无疑。 再次用药后常可于数小时内引发高 热,甚至远超原有热度。倘不将致 病药物立即停用,则可能引起严重 的后果。 药物触发试验可能给患者带来痛苦或 其他意外,必须十分谨慎。 对接受多种药物治疗出现发热者,最 好是先停用全部药物,待患者体
10、温正 常后,再依据治疗需要逐种添加的触 发情况,以明确哪种药物致热。 一般再试服l814剂量的可疑药 物,观察有无过敏反应。 详细询问病史有很重要的意义。 药物热多数发生在用药后710天,但亦 有在用药后很短时间内即发热者。 家族中有无药物过敏者。 对红斑狼疮患者尤其要提高警惕。 使用多种药物者注意加用哪种药物后出 现的发热。 不要漏掉临时加用的药物以及诊断用药( 如造影剂)。 以下几点有助于诊断。 1 对待发热一定要进行全面细 致的体检,并通过各种辅助诊断进 行综合分析,如为“药物热”,则缺 乏明显的感染病灶。 2 虽然体温超出正常(多表现 为持续高热),但中毒现象并不显 著,精神状态一般良
11、好,也无慢性 病容。 3 除发热以外,常同时伴有皮疹 ,这更有助于药物过敏反应的判断 。4 平时若有对食物或药物过敏的 现象,尤应警惕药物热的可能。5抗生素引起的药物热往往不伴 皮疹或仅有轻度的皮疹。体温多于 停药后两天内恢复正常。 恶性高热 恶性高热又称恶性高热综合征或麻 醉性高热,是一种染色体显性性遗 传性疾病。当全身麻醉时,会突发 体温快速升高,并伴有肌肉代谢亢 进体征。恶性高热发生于儿童,青 少年及青壮年。男性多于女性,发 生率约为1/15000,其死亡率在20 世纪60年代为7080%。目前已 降至10%以下。 引起恶性高热的主要药物有: 琥珀胆碱、氟烷、恩氟烷、异氟烷、 地氟烷、甲
12、氧氟烷及乙醚等。 恶性高热的临床表现:高温(患者体温 进行性升高,在1015min或数小时 内迅速上升,有时超过43),心动过 速、心律不齐、缺氧、骨骼肌强直和 代谢紊乱,严重者可导致死亡。早期 心力衰竭,晚期死于肌红蛋白血症引 起的肾功能衰竭。 恶性高热发生的原因: 根据猪模型的研究,认为是机体控 制肌肉纤维内钙离子的能力有缺陷 ,当使用琥珀胆碱、氟烷等药物时 ,可刺激大量钙离子释放进入肌浆 ,使骨骼肌强直收缩,代谢亢进, 导致高热。此外,也有人认为是由 于腺嘌呤肌动蛋白酶的原发性缺失 所致。 抗结核药所致药物热的特点: 原有发热者应用抗结核药后 体温反而较用药前升高,或体 温一度下降后继续
13、用药物体温 再次上升,且与原发病或其它 病因无关,既不能用结核热解 释,又无继发感染的证据。 抗结核药所致药物热的特点: 发热以单纯型为多,大多表 现为弛张热,体温在38.5 40之间波动,除发热外,部 分患者伴有畏寒、皮疹,或出 现头痛、关节痛、恶心、呕吐 等症状。 抗结核药所致药物热的特点: 发热多出现在用药后的12 个月内,查清原因并停用相应 药物后,多数患者在48小时内 恢复正常体温,少数需经历5 7天方退热。 治疗和预防 药物热的预防主要是提高对药物热的 认识,要有的放矢,用药简单、目的 明确。对已有药物热和其他过敏现象 的患者,尤应慎重。 发现药物热可疑时,要停药或更换其 他的药物
14、观察。 老人、婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女、 红斑狼疮、过敏体质患者在用药中出 现发热,尤其要警惕药物热的可能。 不正确诊疗的情况和后果 不正确诊疗方法应引以为戒的几点: 第一,滥用抗菌药物。结果可能导致 二重感染,尤其是真菌感染,掩盖原 病病貌,使病情加重和复杂化;产生 药物热及药物的其他副作用,也使病 情复杂化,增加确诊的难度;还会诱 发耐药,增加后续处理的难度。第二,滥用糖皮质激素。使用激素能够 很快降低体温,可图得一时之快,但这 是违背诊治原则的。后果包括:掩盖病 情(体温正常化),延误诊断;诱发二 重感染,尤其是真菌感染,掩盖原病病 貌,使病情加重和复杂化;诱发感染, 使发热加重、也使病
15、情复杂化;还有可 能诱发陈旧结核病复发;出现激素的其 他副作用等等。第三,滥用非甾体类退热 药。 退热药要恰当使用。体温不是很 高,患者也能耐受时尽可能不用 退热药;体温较高,患者不能耐 受,可首选物理降温,并补充液 体,注意水电解质平衡。有些医生喜欢应用消炎痛栓,结果患者 体温迅速下降至正常水平以下,数天不 回升,而诊断并没有明确。不恰当使用 非甾体消炎类退热药会导致一些不良结 果,如掩盖病情(体温正常化),延误 诊断;大量出汗后导致虚脱、电解质紊 乱,同时还增加病人痛苦,增加诊治难 度;其可诱发药物热、造血障碍、皮疹 、消化道出血、胃肠道反应等等。 药物热处理原则 怀疑药物热时,首先停止继
16、续用药, 用支持疗法。如无皮疹,停药后72小 时内体温恢复正常时即可诊断为药物 热,不宜再使用同种药物。但有些药 物必须继续使用又没有可以代替的药 物时,应请从事传染病和变态反应的 专家认真研究后确定是否可以继续使 用,即使可以使用,也要注意变态反 应和肝肾功能变化,以防意外。 药物热的治疗方法 停用一切可疑药物,补液有利于药物 的排泄和退热。可使用维生素C,足量 的液体也有利于药物的排泄。 重症患者可应用糖皮质激素,用氢化 可的松100一200毫克天。对酒精过 敏的患者可改用氟美松等其他剂型。 对高热或超高热的患者可同时应用物 理降温,但对酒精过敏者,禁做酒精 擦浴。 脱敏疗法还不成功。当然对于 那些虽然有可能引起发热的药 物,但停药后又会引起严重后 果者,在用皮质激素