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1、血 管 外 科1概 述 血管外科主要研究外周血管(动脉、 静脉及淋巴管)病变的发生、发展及 诊疗手段。 随着腔内血管外科技术的发展与完 善，显示出广阔的发展前景。 Surgery, Vascular, Peripheral 2病因、病理 病因： 炎症 外伤 肿瘤 先天畸形 自身免疫性病理: 狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全3临床表现 疼痛间歇性:活动:间歇性跛行 体位:动脉，静脉 温度 持续性:动脉性静息痛；急性，慢性 静脉性静息痛:早期，后期 炎症及缺血坏死性静息痛 肿胀静脉性:凹陷性，曲张，色素，溃疡 AVF:局部肿胀，皮温，震颤杂音 淋巴性:象皮肿4临床表现 感觉异常: 沉重:A
2、，V 异样感觉:A:麻木，麻痹，针刺或蚁行 V:肿胀，皮肤感觉减退 皮温改变: 与肢体血流量相关，A，V，AVF， 指背比较测温，皮温计，变温带 色泽改变: 正常和异常色泽:淡红色，苍白或发绀 指压性色泽改变:动脉血流减少或静脉回流障碍，发 绀后指压无改变提示不可逆坏死 运动性色泽改变:动脉供血不足 体位性色泽改变5临床表现 形态改变:动脉形态改变:搏动减弱或消失杂音形态和质 地:粥样硬化或炎平时，动脉呈屈曲状，增硬和结节 静脉形态改变：曲张，AVF，炎症时硬结，皮肤粘 连 肿块: 搏动性肿块:动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤 无搏动性肿块:浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管 瘤 营养性改变:皮肤
3、营养障碍性改变:动脉缺血:皮肤，趾甲，肌肉； 静脉瘀血:足靴区；淋巴回流障碍 溃疡或坏疽:动脉性:肢体远侧；静脉性:足靴区；干 性或湿性坏疽 肢体增长变粗:先天性AVF6周围血管损伤 病因: 直接损伤:锐性:刀、刺、枪弹、手术或血管 腔内操作；钝性:挤压、挫、外来压迫 间接损伤:创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸 引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤 病理: 血管连续性破坏血管壁损伤 热力造成的血管损伤 继发性病理改变:血栓形成，血肿，假性动脉 瘤，损伤性AVF7临床表现和诊断 表现:确诊:动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血； 进行性或搏动性血肿 拟诊:与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通
4、 伤并有伴行神经损伤症状；休克 静脉损伤:无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病 例，自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动 性血肿 辅助检查:无损伤检测:监听或记录远端动脉信号，单相低抛物 线波形近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波近端 AVF 血管造影:指征:明确或排除主干血管损伤，明确血管 损伤部位和范围 术中检查:辩认血管壁损伤的程度和范围8治疗 急救止血:创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用 止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止 血 手术处理:止血清创:修剪已损伤无活力的血管壁，清除 血栓 处理损伤血管:主干动静脉需积极修复，非主 干动脉脉可结扎。 修复方法:侧壁缝合术、补
5、片移植术、 端端吻合术、血管移植术9术后观察及处理 彩超定期检测:通畅否、狭窄、阻塞。若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、 发热和HR提示肌间隔高压，应作深筋膜 切开减压 抗生素 换药10静脉疾病 分二类:下肢静脉倒流性疾病下肢静脉回流障碍性疾病11下肢静脉胫前 股深 深 胫后 腘 股浅 股总 腓 下肢静脉 浅 小隐 大隐: 腹壁浅，旋髂浅，阴部外，股内侧，股外侧 交通支12下肢静脉 浅静脉系统 深静脉系统 交通支静脉 静脉瓣膜13下肢静脉 大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下 肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静 脉之前有5个分支，分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉 、阴部外静脉、股
6、外侧静脉和股内侧静脉。 小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿 后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。 深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有交通支。 下肢静脉内，都有瓣膜存在且呈单向开放。14下肢静脉回流因素 心脏搏动唧筒作用 呼吸时胸腔内负压 下肢肌肉收缩作用 瓣膜单向开放作用15静脉曲张varicose veins 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成 单纯性下肢静脉曲张 都可引起下肢静脉曲张。16单纯性下肢静脉曲张 Simple lower extremity varicose veins 是指下肢浅静脉纡曲、伸长和扩张。 即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范 围仅位于
7、下肢浅静脉者。 多发生在大隐静脉，少数小隐静脉曲张。 17病因与病理 Etiology & Pathology 病因:瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压持久增 高。 病理: “多米诺骨牌”效应 隐股静脉瓣破坏影响远侧交通支瓣膜和小 隐V 瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最 终导致浅静脉曲张 静脉壁发生营养障碍和退行性变。纤维增生和 色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良，并发 皮炎、湿疹、溃疡和感染。 离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的 压力愈高。 特点:后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显18临床表现 Clinical Manifestations 长期站立、重体力劳动者。 下肢沉重
8、、酸胀 、麻木 浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显 小腿和足踝部明显，常有肿胀 足靴区萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性 溃疡，可恶变 并发血栓性浅静脉炎，红肿热痛，局部压痛 ，呈硬条状。机化、钙化可形成静脉结石。 因溃疡侵蚀或外伤破裂，可急性出血。 19临床表现20辅助检查 Trendelenburg试验:了解大隐静脉及交通支 内瓣膜情况 Pratt试验:交通静脉瓣膜功能试验 Perthes试验:深静脉通畅试验 超声多普勒:Duplex(彩超) 容积描记 下肢静脉压测定 静脉造影:下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静 脉穿刺插管造影21Trendelenburg试验 大隐静脉瓣膜功能试验 患者平
9、卧，抬高患肢，按摩使曲张静脉 空虚，在大腿根部扎止血带，阻止大隐 静脉血液倒流。然后让患者站立，10秒 钟内放开止血带，若大隐静脉立即自上 而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全 。 未放开止血带前30秒内，大隐静脉已有充盈 曲张，说明交通支瓣膜功能不全。 在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张 ，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明 大隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。22 小隐静脉瓣膜功能试 验 止血带扎于小腿上端 。 23深静脉通畅试验(Perthes试验) 患者站立，在大腿上1/3处扎止血带，阻断 大隐静脉向心回流，然后嘱患者伸屈膝关节 1020次，若曲张的静脉明显减轻或消失， 表示深静脉
10、通畅；若曲张静脉加重，说明深 静脉阻塞。 深静脉通畅试验阳性 24交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验) 病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带 。 先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再 自止血带处向下缠第二根弹力绷带。 嘱病人站直，一边向下解开第一根弹力绷带 ，一边向下缠第二根弹力绷带，如在两根弹 力绷带间出现曲张静脉，既意味着该处有功 能不全的交通静脉。25下肢静脉造影 顺行造影:单纯性下肢静脉曲张，见浅静 脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆 流，深静脉正常； 逆行造影:可见造影剂逆流通过隐股静脉 瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张， 而股静脉瓣膜无逆流。 超声多普勒血流仪、显像仪扫描 无
11、创性容积描记26鉴别诊断 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全:测压，下肢静脉造影 下肢深静脉血栓形成后遗综合征:下肢深静脉造影 AVF:皮温，震颤，杂音，压力，血O2，先天性AVF时患肢长而粗27治疗 穿弹力袜或弹力绷带:抬高患肢避免久站适应于:症状轻，妊娠期间，不能耐受 手术 硬化剂注射压迫疗法:适应于手术残留曲张静脉或术后复发 大隐静脉高位结扎并抽剥术 新进展:激光，透镜下旋切28手术疗法 深静脉通畅者，均手术。 方法:高位结扎大(小)隐静脉结扎切断交通支大(小)隐静脉剥脱术 最为常用。“戒指”疗法:术中将1个由特殊材料制成的人 造血管或一段大隐静脉包裹于深静脉瓣膜功能 不全部分，迫使瓣膜关闭，
12、防止血液倒流，从 而消除静脉曲张。又叫静脉瓣膜环包术。29注射疗法 将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生 无菌性炎症，使血管腔粘连闭塞。 适用:病变小而局限及术后残留的曲张静脉。 硬化剂:5%鱼肝油酸钠、酚甘油及50%GS。 方法:细针穿刺静脉后，在穿刺点上下用手指 向近远侧压迫，使静脉段空虚。注入硬化剂 1ml后，持续手指压迫1分钟，然后换用纱布 垫压迫，并用弹力绷带包扎或穿弹力袜。注 射后，立即开始主动活动以防血栓。弹力绷 带压迫不少于3-6周。 1次注射不超过4处。 30弹力绷带(袜)压迫疗法 适用:范围小而病变局限者、妊娠期。 弹力袜压力差应远侧高于近侧，以利回流。31并发症及其处理
13、 Complications 血栓性静脉炎:抬高，热敷，弹力袜，抗生素。手术。 湿疹:多位于足靴区。保持清洁和干燥。1:5000高锰酸钾冲洗，换药，抗生素。外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压。 慢性溃疡:最常见。抬高，换药，抗生素，手术，植皮 。 急性出血:抬高，加压止血，缝扎止血。 溃疡恶变:病理切片，切除，截肢32深静脉血栓形成 deep venous thrombosis 深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深 静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。 病因1946年Virchow提出三大因素:静脉内膜损伤:注射，刺激性药物，肿肿瘤 血流缓慢:长期卧床，术中、后，肢体固定 血液高凝状态:妊娠，产后
14、，术后，感染，避 孕药。 病理:头部白血栓、颈部混合血栓、尾部红血栓最 常见。 肺栓塞，机化，再通 周围型、中央型、混合型33临床表现 上肢深静脉血栓形成:肿胀，胀痛 上下腔静脉血栓形成:上腔:纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍 表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀 ，胸背以上浅静脉广泛扩张。下腔:下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深 静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加(Budd- Chiari)综合征34下肢深静脉血栓形成 中央型:髂-股V，起病急，发热，压痛，条索状物， 大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿 。股白肿:全下肢肿胀苍白、剧痛压痛、TP股青肿:最严重，下肢动脉受压
15、或痉挛。疼痛 剧烈、下肢肿胀发亮青紫、起水泡、皮温降低， 足背胫后动脉搏动消失，以至坏疽。 周围型:股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛、压 痛、肿胀，Homans，Neuhof征阳性。Homans征阳性:膝关节伸直位，踝关节过度 背屈，而出现腓肠肌小腿部剧痛。 混合型:全下肢35诊断检查 突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张 静脉最大流出率测定:彩超，压力袖阻断静脉 ，放开后记录静脉最大流出率 放射性核素检查:静脉注射125碘纤维蛋白原 静脉造影最准确:X线征象:闭塞和中断充 盈缺损再通/狭窄或扩张侧支循环形成36治 疗 非手术疗法 适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。 一般治疗:卧床休息2周、抬高患肢20-30cm、膝微屈 5-10，利尿剂，轻便活动，下床穿弹力袜2-3月。 溶栓疗法:病程72h，尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶 酶。用药期间(7-10天)监测纤维蛋白原、凝血酶原时 间。 抗凝疗法:辅助溶栓2月。用肝素和香豆素类衍生物( 华法林) 。试管法监测凝血时间，超
