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1、临床常见耐药菌特性及其感染的药物治疗大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 耐甲氧西林金葡菌主要内容分类常见的革兰阴性菌生物学特性流行病学致病性耐药性药物治疗丹麦细菌学家革兰Hans Christian Gram于1884年创建细菌的分类鉴别染色法，将细菌分为两大类： 革兰氏阳性菌 染色后不被乙醇脱色仍保留紫色革兰氏阴性菌染色后被乙醇脱色后复染为红色革兰阴性菌的分类表型分类法 传统分类法：形态、结构、生理、生化、血清反应数值分类法：用计算机计算菌株间相似度，完全相似者归为一群 API Vitek ATB 20E分子生物学技术分类法即基因分类法，通过分析DNA的碱
2、基组成、基因组大小、DNA的同源性来分析细菌DNA的亲缘关系，可以鉴定至种以下水平分类方法根据其形态n球菌n杆菌: 需氧/微需氧 兼性厌氧 厌氧n螺形/类弧形菌需氧/微需氧革兰阴性杆菌不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌假单胞菌属假单胞菌属 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌窄食单胞菌属窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌军团菌属军团菌属 嗜肺军团菌嗜肺军团菌莫拉菌属莫拉菌属 卡他莫拉菌卡他莫拉菌鲍特菌属鲍特菌属 百日咳鲍特菌百日咳鲍特菌产碱杆菌属产碱杆菌属 粪产碱杆菌粪产碱杆菌金黄杆菌属金黄杆菌属 产吲哚金黄杆菌产吲哚金黄杆菌阿菲菌属阿菲菌属 克利夫兰阿菲菌克利夫兰阿菲菌伯克霍尔德
3、菌属伯克霍尔德菌属 洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌苍白杆菌属苍白杆菌属 人苍白杆菌人苍白杆菌金氏菌属金氏菌属 金氏菌金氏菌布鲁氏菌属布鲁氏菌属 布鲁氏菌布鲁氏菌菌属 代表种兼性厌氧革兰阴性杆菌 肠杆菌科 弧菌科 巴斯德菌科 其他 肠肠 杆杆 菌菌 属属埃埃 希希 菌菌 属属克克 雷雷 伯伯 菌菌 属属变变 形形 杆杆 菌菌 属属志志 贺贺 菌菌 属属. . . . . .沙沙 门门 菌菌 属属摩摩 根根 菌菌 属属巴巴 斯斯 德德 菌菌 属属嗜嗜 血血 杆杆 菌菌 属属放放 线线 杆杆 菌菌 属属弧弧 菌菌 属属邻邻 单单 胞胞 菌菌 属属气气 单单 胞胞 菌菌 属属肠杆菌科常见菌肠杆菌属
4、阴沟肠杆菌埃希菌属 大肠埃希菌志贺菌属 痢疾志贺菌沙门菌属 伤寒沙门菌克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌变形杆菌属 普通变形杆菌耶尔森菌属 鼠疫耶尔森菌枸橼酸菌属 佛劳第枸橼酸菌哈夫尼亚菌属 蜂窝哈夫尼亚菌沙雷菌属 粘质沙雷菌摩根菌属 摩氏摩根菌属普罗威登斯菌属 雷氏普罗威登斯菌爱德华菌属 迟钝爱德华菌菌属 代表种需氧/微需氧革兰阳性球菌葡萄球菌属葡萄球菌属 金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌肠球菌属肠球菌属 粪肠球菌、屎肠球菌粪肠球菌、屎肠球菌链球菌属链球菌属 肺炎链球菌肺炎链球菌微球菌属微球菌属 四联球菌四联球菌气球菌属气球菌属 草绿色气球菌草绿色气球菌孪生菌属孪生菌属 溶血双球菌溶血双球菌乳球菌属乳球菌
5、属 凝聚乳球菌凝聚乳球菌片球菌属片球菌属 乳酸片球菌乳酸片球菌明串珠菌属明串珠菌属 乳链球菌乳链球菌口腔球菌属口腔球菌属 黏滑口腔球菌黏滑口腔球菌菌属 代表种1885年德国的埃舍利 Theodor Escherich n能发酵多种糖类：葡萄糖、乳糖、麦芽糖、 甘露醇，产酸产气n对营养要求不高，最适宜生长温度：37n有菌毛n无芽孢n有周身鞭毛n抗原：O H K大肠埃希菌大肠埃希菌E.coilE.coil生生 物物 学学 特特 性性大肠埃希菌的生理结构大肠埃希菌的生理结构n肠道中正常菌群,新生儿出生后数小时即进入，并终 生存在n多为条件致病菌n随粪便排出体外，污染环境、水源、食物，是卫生学 检测指
6、标n肠道外感染：泌尿系感染、胆囊炎、腹膜炎、肺炎、 脑膜炎、败血症n肠道内感染：引起腹泻（某些特殊血清型）流行病学及致病性n周围血象白细胞总数增高、正常或减少，中 性粒细胞增多n慢性疾病者有不同程度贫血n标本：血、尿、脓液、脑脊液、痰等n腹泻流行时从多数患者中可分离出同一血清 型细菌，且与可疑食物分离结果一致n鉴别不同型别需采用分子生物学技术：PCR DNA探针法实验室检查致病物质主要毒力因子： 内毒素 外毒素（ST、LT、 Stx ） 膜结合毒素（溶血素）辅助毒力因子： 黏附素 鞭毛 荚膜引起胃肠炎的大肠埃希菌肠产毒素大肠埃希菌 ETEC肠侵袭性大肠埃希菌 EIEC肠致病性大肠埃希菌 EPE
7、C肠出血性大肠埃希菌 EHEC肠集聚性大肠埃希菌 EAEC血清型、致病机理、作用部位、及疾病症状不同引起肠内感染的大肠埃希菌鸟苷酸环化酶cGMP 腹泻腹泻腹泻水电解质平衡率乱ST致病机理ST肠毒素：（外毒素）不耐热肠毒素(LT) 耐热肠毒素(ST)激活腺苷酸环化酶 激活鸟苷酸环化酶cAMP浓度升高 cGMP浓度升高 小肠液增多腹泻n产-内酰胺酶 酰化作用：含丝氨酸活性中心的-内酰胺酶 水解作用：含锌活性中心-内酰胺酶n细胞壁结构的改变和主动外排 孔蛋白丢失或降低表达，外膜对药物通透性下降 Mar外排泵：MFS、RND、SMR、n青霉素结合蛋白（PBPs）的改变耐药性耐药性抗菌药物治疗：n以内酰
8、胺类为主要治疗药物n严重者联合用药，必要时选用碳青霉烯类药物n合并感染根据合并菌群联合用药n菌株之间对抗菌药物敏感性差异大，常需根据药敏试 验结果选择药品n对氟喹诺酮类耐药者多见感染抗菌药药物备备注首选选可选选膀胱炎呋喃妥因、磷霉素头孢 氨苄，头孢 拉定，复方磺 胺 甲噁唑，氟喹诺酮类 重要诱因：尿路梗阻 肾盂肾炎氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克 拉维酸氟喹诺酮类 、第二代或第三代 头 孢菌素致病：尿路致病性大肠埃 希菌UPEC腹腔感染哌拉西林，氨苄西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉维酸第二代或三代头孢 菌素，氟喹 诺 酮类 ，氨基糖苷类常合并厌氧菌感染，脓液 有臭味脑膜炎头孢噻肟 ,头孢 曲松美罗
9、培南新生儿发病率高（妊娠期 妇女的胃肠道内Ki大肠埃 希菌定植率增高社区获得性肺炎第二代或第三代头孢 菌素氟喹诺酮类 ， 内酰胺类+酶抑 制剂有严重基础疾病者易感染医院获得性肺炎第二或第三代头孢 菌素氨基 糖苷类氟喹诺酮类 ， 内酰胺类+酶抑 制剂，碳青霉烯类多于社区，部分脓胸、败 血症，死亡率高脓胸第二或第三代头孢 菌素氨基 糖苷类氟喹诺酮类 ， 内酰胺类+酶抑 制剂，+氨基糖苷类前列腺炎氟喹诺酮类 ，复方磺胺甲噁唑氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克 拉维酸败血症氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克 拉维酸头孢噻肟 ，头孢 曲松等第三代 头 孢菌素，氟喹诺酮类 ，+氨基糖 苷类尿路感染，腹腔，胆道感
10、染，生殖系统感染引起， 社区多于医院伤口感染氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克 拉维酸氟喹诺酮类 ，第二代或第三代 头 孢菌素德国微生物学家艾德温.克雷伯Edwin Klebs n能发酵乳糖n对营养要求不高，最适宜生长温度：37n多数有菌毛n有较厚的荚膜n无芽孢n无鞭毛n抗原：O K , 三个亚种生 物 学 特 性肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌K.peneumoniaeK.peneumoniae n存在于人类的肠道，交叉感染导致在咽部寄殖n致病诱因：长期住院、手术、留置导尿管以及原发疾 患等，引起患者全身或局部防御免疫功能减退 n是重要的院内感染病原菌，分离率仅次于大肠埃希菌 ，痰标本分离率仅次于铜绿假
11、单胞菌n社区型感染也在逐渐增加n传播途径：患者间、人工呼吸器、医护人员手传播n引发感染：尿路感染、呼吸道感染、胆道感染、腹膜 炎、脑膜炎、伤口感染、败血症流行病学及致病性致病物质目前对其致病机理尚不明确主要毒力因子：多糖荚膜抑制吞噬细胞的吞噬作用辅助毒力因子：菌毛粘附于宿主细胞与大肠埃希菌的耐药机制相似n产酶：ESBLs、AmpC酶、耐青霉烯酶、氨基糖苷钝化酶n生物被膜改变n外膜孔蛋白缺失ngryA和parC基因突变n主动外排机制耐药性耐药性感染抗菌药药物备备注首选选可选选尿路感染第二代或第三代头孢 菌 素氟喹诺酮类大多数患者有原发疾病:膀胱癌、前列腺肥 大、尿道狭窄、膀胱无尿常见诱 因：导尿
12、、留置导尿管、尿路器械 检查慢性支气管炎急性发 作第二代或第三代头孢 菌 素氟喹诺酮类支气管扩张 合并感 染第三代头孢 菌素氟喹诺酮类 ，第四代头孢 菌素医院获得性肺炎第二代或第三代头孢 菌 素 氨基糖苷类氟喹诺酮类 ，内酰胺类+酶抑 制剂，碳青霉烯类起病急、高热、寒战、胸痛、痰液粘稠呈 砖红 色或深棕色，部分患者呼吸困难及发 绀，有肺脓肿 形成患者预后较差，病死率 高脑膜炎头孢噻肟 ,头孢 曲松美罗培南医院获得性常见，多为脑 外伤及脑术 后， 新生儿也有发生败血症第三代头孢 菌素氟喹诺酮类 ， 内酰胺类+酶抑 制剂，氨基糖苷类，下呼吸道感染，腹腔，胆道感染引发，医 院感染多于社区，耐药程度较
13、高常见诱 因：手术腹腔感染第三代头孢 菌素氟喹诺酮类 ， 内酰胺类+酶抑 制剂，氨基糖苷类，心内膜炎哌拉西林氨基糖苷类第三代头孢 菌素， 内酰胺类+ 酶抑制剂，氨基糖苷类伤口感染氨苄西林/舒巴坦，阿莫 西林/克拉维酸氟喹诺酮类 ，第二代或第三代 头 孢菌素骨、关节感染氟喹诺酮类 ，氨苄西林/ 舒巴坦，阿莫西林/克拉 维酸第三代头孢 菌素，哌拉西林、 氨 基糖苷类治疗产ESBLs细菌的抗菌药物药药物类别类别 或名称注释释碳青霉烯类在严重感染或其他抗菌药物治疗疗 效不佳时，可选择 使用，对可能 产生ESBLs细菌的感染如ICU的呼吸机相关性肺炎，可经验 性使用-内酰胺类/-内 酰胺酶抑制剂与克拉维酸、舒巴坦及他唑巴坦的联合都可能有效，可首选用于产 ESBLs细菌所致的轻至中度感染，不用于重度感染，但当细菌产 生大量酶或伴有外膜蛋白丢失时，活性降低头霉素可作为产 ESBLs细菌所致感染的次选药 物，可以氨基糖苷类联 合使用 ，但易诱导产 生AmpC酶而耐药，外膜蛋白丢失也可耐药氨基糖苷类常用于产ESBLs细菌所致严重感
