乳腺癌放射治疗的新进展

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1、乳腺癌放射治疗 的新进展新疆医科大学附属肿瘤医院 成芳早 期 乳 腺 癌 的 放 射 治 疗乳腺癌发病率上升死亡率已开始下降（美国、英国、加拿大）1991年1995年 美国乳腺癌死亡率下降6.3%65岁 下降2.8%乳腺癌死亡率下降主要原因：乳腺X片普查，早期病人增多治疗疗效提高乳腺癌治疗的展望 （Veronesi V.）v越来越重视病人的生活质量 v从最大耐受的治疗转变为最少的有效治疗（一）适度手术代替毁损性手术1. 全乳切除术不断地减少；保乳治疗 不断地增加2. 区域淋巴结清扫只限于淋巴结有转 移的病人。 （二）放射治疗靶向性更强，照射范围不断 地减少，以替代包括区域淋巴结在内的大 野照射

2、；部分乳腺照射即将成为现实（三）全身治疗要依据对内分泌或化疗药物 的有效率来决定，用强度适中的治疗来代 替高剂量化疗。 随着对乳腺癌病理和生物学特性研究的深入，乳腺癌的治疗较前已取得较大的发展。第一是 原发肿瘤的切除范围以及区域淋巴结清 扫的范围都在逐渐减小； 第二是 随保乳手术的增加，乳房照射着明显增 加，但对于区域淋巴引流区的照射指征趋于更 严格，由于适形调强等精确放疗技术的应用， 放疗对正常组织的损伤，特别是对心脏和肺组 织的损伤明显减轻； 第三是 化疗的指征明显较前放宽 ，特 别对于以往NO的不主张化疗的病人，现 在认为对高危组患者也应行化疗； 第四是 内分泌治疗趋于更加合理，特别 是

3、二线内分泌治疗药物的应用； 第五是 肿瘤标记物于指导治疗和估测预 后的关系更加明确； 第六是 癌基因治疗的研究已进入临床试 验阶段，并已取得了满意的结果。对于选择的乳腺癌病人，放射治 疗可以提高局部控制率和增加存活率 已得到证实，但就放疗指征的选择和 放射野的设计，既哪些病人接受放疗 有益，照射野应包括哪些区域仍未达 到一致共识。 当前保乳手术在欧美等发达国家约占50- 60%，在国内约占10-25%，其增加的原因 其一 是乳腺癌属于全身性病变的观念已被广泛接受 ，大手术切除不是提高治愈率的关键； 其二 是早期乳腺癌患者的明显增加给保乳手术创造 了条件； 其三 是患者对存活质量的要求增加； 其

4、四 是先进的放疗设备和放疗技术以及有效的化疗 药物的应用为保乳手术保驾护航； 其五 是国内外大量临床资料证实了保乳治疗的疗效 。 某院比较了156例保乳手术加放疗病 人的5年存活率为89%，较根治术者 87%疗效不差，但病人的存活质量以及 社会心态和家庭感情均明显优于根治术 。 保乳手术的选择指征取决于以 下三个方面： 其一 是肿瘤因素，包括肿瘤大小，数目和位置 ； 其二 是病人因素，包括病人的意愿和选择，乳 房体积大小，病人的经济状况以及能否密切随访 ； 其三 是其他因素，主要包括病人是否合并妊娠 ，有无以往胸部放疗史以及有无血管胶原性疾病 等。 保乳手术后由于乳房照射时会 对下方的心脏和肺

5、组织产生损伤，所 以对定位和照射技术的要求越来越严 格。 一、乳腺放疗定位技术：病人仰卧在CT模拟机或X线模拟机床 上，下垫一乳腺定位拖架，依据人长轴 方面调整角度，使胸骨呈水平位置。目 前最常用的是CT模拟定位技术。 照射野的上界在胸廓入口水平（锁骨上 野不照射时），下界位于乳腺组织下 2cm，内界位于胸骨中线（内乳野不 行照射时），外界位于腋中线，扫描时 在内外界中点各放一铅丝，在扫描时得 到以下数据内切线角外切线角等 中心点位置野间距移床位置，并把 扫描参数输入治疗计划系统，计算后得 到理想的放疗计划。 二.照射技术：1.乳腺切线照射技术： 采用4-6MvX线，把照射野的下半 野挡住以减

6、小偏射线对心脏和肺组 织的损伤，根据乳腺组织的弧度和 治疗计划系统要求，加适当角度的 楔形板，常规分割，1.8-2.0Gy/次 ，5次/周，切线野总量46-50Gy. 2.适形调强照射技术 随着放疗设备和放疗技术的不断发 展，放射线每一射束强度的调整已 成为可能，适形调强放疗的特点是 先决定最佳的治疗计划，在由计算 机确定实现该计划的治疗参数，包 括射束方向，数目，能量等，最后 支配加速器照射。 适形调强放疗的优点是照射野的形 状能够完全和靶区的实际形状相吻 合，能够把高剂量:放射线投照到靶 区而靶区周围的敏感组织受照计量 最小，其最大受益是减少了肺，心 脏及冠状动脉的损伤。图1为常规照 射技

7、术与适形调强技术计量分不的 比较。 IMRT与常规放疗肺照受量的比较3乳腺象限调强照射技术： 对于肿瘤体积小，无广泛微小钙化而 且低度恶性病人，绝大多数临床失败 发生在肿瘤位于的同一象限内，所以 有人提出对上述病人在局部切除术后 行象限照射或部分乳腺照射，其初步 的临床结果已得到证实。该技术在保 证疗效的前提下，又明显地减轻了放 射损伤，有利于病人的功能和美容。 图2为象限调强的三维计量分布。 保乳术后瘤床追加计 量照射 Holland等人报道，当肿瘤直径2cm或病人行象限切除者。 病人年龄50岁，肿瘤1cm，切缘阴性 ，无明显坏死的低度恶性肿瘤。 （4）术中补充放疗 病人在行局部切除后，用电

8、子线对瘤床 直接照射，剂量一般1015Gy，其优点 是定位准确，缩短了治疗时间。 乳腺根治术后的放射 治疗 乳癌根治术主要用于T2N1M0的病 人，根据原发肿瘤和区域淋巴结状况 决定是否行胸壁和区域淋巴引流区照 射。根治术后局部和区域失败的最常 见部位是胸壁和锁骨上区淋巴结。 一.胸壁的照射： 目的：对于行根治术后胸壁照射的 目的是减少皮肤和皮下组织的肿 瘤种植和复发；行改良根治术者 除以上因素外还包括减少肌间淋 巴结复发。 指征：以下之一者应照射胸壁 肉眼或镜下肿瘤残余; 4个腋淋巴结转移; T3期肿瘤伴以下之一者：腋淋巴 结（+）或血管，淋巴管癌检; 2个病灶不在同一象限。 胸壁照射技术；

9、 X线切线照射主要用于行改良根治术 者。用4-6mvX线加适当角度锲形 板和表面填充物，有条件者行适形调 强照射电子线照射多用于根治术后者 ，根据胸壁厚度选择适当能量电子线 。表面加适当厚度填充物，特别在野 外手术切口处。 照射野： 上界位于胸廓入口或与锁骨上野相 交处，下界位于乳腺组织2cm，内 界为胸骨中线或内乳外缘，外界位 于中线。 二锁骨上区的预防照射 ： 锁骨上区是位于胸壁之后第二常见 的失败位置。根据某院2396例病人 资料分析，锁骨上区总淋巴转移率 为3.8%。对AXI/II组（+）而AXIII （-）者锁骨上区转移几率为0， AXI/II/III均（+）者锁骨上区转移 率为45

10、.5%。 (1)照射指征： 1.腋顶淋巴结转移者； 2.内乳淋巴结转移者； 3.腋窝淋巴结转移未清扫腋顶者； 4.腋窝淋巴结大于等于4个转移不在 同一腋水平 ； 5.对内上象限肿瘤是否照射锁骨上 区有争议。(2)照射野设计与照射技术 ： 照射野设计：内界位于胸骨中线，外 界位于腋前线水平，上界位于环甲膜 水平，下界位于第二 间（采用半野技 术），一般机架角向健侧倾斜10-15 度采用60CO或46mvX照射线常规 分照射为4550GY当和内乳野合照 时设“倒L型野”。 三.内乳区的照射： 照射指征： 腋淋巴结大于等于4个转移.； 广泛的血管淋巴结癌栓； 肿瘤穿破淋巴结包膜； 对T2N0的内上象

11、限肿瘤是否照射内乳区 有争议。 设野：内界为胸骨中线外5cm，上界为锁 骨上野下缘，下界为第四肋水平，行电子 线照射或与X线结合照射，常规分割，剂量 为46-50Gy。四腋窝区的照射： 指征：具备以下之一者应补照腋窝 ：4个腋淋巴2个水平转移； 腋淋巴结10个转移或腋淋巴结 50%有转移； 腋窝淋巴结穿破包膜，粘连固定 或淋巴结2cm； 淋巴结阴性切缘5mm者。 射野原则及照射技术：上界为锁骨 水平，下界为第二肋骨水平，内界 为胸廓内缘，外界为腋后线水平。 60C0或4-10mvX线照射，剂量为 46-50Gy 。 放疗与化疗的顺序 术后放化疗的顺序主要有：先放疗，先化 疗，放化疗同时和三明治

12、式夹心治疗 一、先放疗 主要用于局部复发为主要危险者， 包括： (1)患者行保乳手术后肿瘤有残余者； (2)区域淋巴结无转移或极少数转移 。 建议行保乳术后不化疗者放疗应在术后6 周内开始；行化疗者放疗应在术后16周 内开始；根治术后先化疗者放疗应不迟 于术后6个月开始。二、先化疗 主要用于远处转移是主要危险者，包括 以下： 行根治手术或手术较彻底者； 区域淋巴结多个转移或广泛转移者； 临床怀疑已发生远处转移者； 高度恶性肿瘤多发癌栓者。 三.放化疗同时 适应征：放化疗同时主要适应于 局部晚期肿瘤，病人一般情况好并 且能耐受者。 优点：放化疗同时的主要优点可 以尽早杀死微小转移灶，缩短总的 治

13、疗时间，同化疗药可以作为放疗 的增敏剂。 四三明治式夹心治疗 由于手术是局部治疗，所以术后先 给两疗程化疗，再行放疗，放疗完 成后在行化疗。 乳腺癌放疗的明天一.生物学靶区与生物学强调 由于受到影像技术的制约，当今的放 疗只能根据物理影像或解剖影像以及 传统的经验式的方法设定靶区，该方 法存在两大主要的损伤： 其一是不能合理地包括亚临床病灶造 成靶区的漏照(脱靶)或靶区设置过大导 致不必要的损伤； 其二是不能针对靶区内瘤细胞的异 型性，例如肿瘤的乏氧细胞状况， 血管生成情况以及瘤细胞特别是肿 瘤干细胞的分布给予个体化放疗。 随着分子显像和基因显像的研究， 靶区内的个体化放疗-生物调强放 疗将会成为可能。二.乳腺癌的微创治疗： 随着乳腺癌早期诊断率的增加，越来 越多的早期乳腺癌（T10mm）可以 被发现，对于微小原发肿瘤的治疗包 括立体定向高剂量放射治疗，如X刀， 刀，插植放疗以及超声波聚焦技术， 射频治疗技术等都已成为可能，所以 对个体化病人采用微创或无创伤治愈 乳腺癌取代外科手术已是当前研究的 方向之一。 三.基因放疗增敏 随着基因诊断和基因治疗技术的快 速发展，基因增敏已进入临床研究 阶段，其初步结果令人满意，这将 对手术不能切除或不能耐受手术， 放疗后复发的肿瘤以及放疗抗拒的 肿瘤提供一种更有效的治疗方法， 给部分局部晚期肿瘤的患者提供了 更多的治愈机会。