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1、第一届先灵血液肿瘤专家论坛 喜来登度假酒店 三亚海南小B细胞淋巴瘤的诊断和鉴别诊断朱雄增 教授复旦大学附属肿瘤医院小B细胞淋巴瘤是一组与弥漫性大B细 胞淋巴瘤相对的，主要由中、小B淋巴细 胞构成的肿瘤。小B细胞淋巴瘤占NHL的46.3%，BCL的56.7% 包括： 滤泡性淋巴瘤（FL） 套细胞淋巴瘤（MCL） 小淋巴细胞性淋巴瘤（SLL） 结外粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤（ MALTL） 淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL） 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（NMZL） 脾边缘区B细胞淋巴瘤（SMZL）小B细胞淋巴瘤的共同特征 临床特点：中老年临床进展缓慢，低度恶性（MCL除外）高度恶性淋巴瘤转化治疗后
2、可缓解，但难以治愈 形态学：中、小淋巴细胞组成 免疫表型：表达B细胞相关抗原（CD19，CD20，CD22，CD79a）和免疫球蛋白单一轻链（或） 遗传学特征：IgH和IgL基因重排滤泡性淋巴瘤 （Follicular Lymphoma）起自滤泡中心（生发中心）B细胞，肿 瘤由中心细胞和中心母细胞组成，至少 有部分滤泡结构。FL临床特点 中老年人，中位年龄59岁 男：女=1：1.7 淋巴结无痛性逐渐增大（颈、腹股沟、腋窝） 脾脏，骨髓，外周血和口咽环常累及 胃肠道、皮肤和软组织也可累及 2/3患者为临床-期 5年生存率72%FL形态学（一） 组织结构：肿瘤性滤泡密集排列，占据整个淋巴结 肿瘤细
3、胞：中心细胞（CC）中心母细胞（CB）FL形态学（二） 按肿瘤性滤泡多少分为：滤泡为主（滤泡75%）滤泡和弥漫（滤泡25-75%）弥漫为主（滤泡25%）FL形态学（三） 按肿瘤性滤泡内CB数目分级：1级 0-5CB/HPF2级 6-15CB/HPF3级 15 CB /HPF3a（15 CB /HPF，但仍存在CC）3b（CB形成实性片状）FL形态学变型 皮肤滤泡中心淋巴瘤 弥漫性滤泡中心淋巴瘤FL免疫表型和遗传学特征 免疫表型：sIg+（M+/-G）bcl-2+，bcl-6+，CD10+，FDC+CD5-，CD23-，CD43-，cyclinD1- 遗传学特征：t（14；18）（q32；q21
4、）BCL2基因重排FL病理诊断报告应包括： 肿瘤的滤泡多少：滤泡为主，滤泡弥漫混合，弥漫为主 组织学分级：1，2，3级 有无弥漫性大细胞区域FL与RFH鉴别诊断 FLRFH形态学滤泡整个淋巴结皮质区“星空”现象-+套区-/+滤泡间CC/CB+- 免疫组化bcl-2+-IgL +/-或-/- +/+Ki-67常25%常40% 细胞遗传学t（14；18）+-套细胞淋巴瘤 （Mantle Cell Lymphoma） 起自滤泡周套细胞内层CD5+，CD23- B 细胞 肿瘤细胞由单一套细胞组成，缺乏母细 胞的高度侵袭性恶性淋巴瘤MCL临床特点 中老年人，中位年龄60岁 男：女=24：1 全身淋巴结肿
5、大 胃肠道和口咽环常累及 80%患者为临床-期 5年生存率27%MCL形态学 组织结构：套区生长结节状生长弥漫性生长 肿瘤细胞：套细胞MCL形态学变型 母细胞变型典型多形性 其它变型小细胞边缘区细胞MCL免疫表型和遗传学特征 免疫表型：sIg+（M+/-G）CD5+，CD43+，cyclinD1+CD23-，bcl-6-，CD10-，FDC+ 遗传学特征：t（11；14）（q13；q32）BCL1基因重排小淋巴细胞性淋巴瘤 （Small Lymphocytic Lymphoma ） 起自循环中CD5+，CD23+ B细胞 肿瘤由小圆形淋巴细胞混合数量不等幼淋 巴细胞和副免疫母细胞（假滤泡）组成
6、SLL临床特点 老年人，中位年龄65岁 男：女=2：1 淋巴结肿大，伴周围血和骨髓累及 90%以上患者临床-期 5%进展为大B细胞淋巴瘤（Richter综合征 ） 5年生存率51%SLL形态学 组织结构：弥漫生长假滤泡（增殖中心） 肿瘤细胞：小圆形淋巴细胞幼淋巴细胞副免疫母细胞SLL免疫表型和遗传学特征 免疫表型：sIg+（M+/-D）反应弱CD5+，CD23+，CD43+bcl-6-，CD10-，cyclinD1-，FDC- 遗传学特征：+12del 13q14，del 11q22-23结外粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤 （Extranodal Marginal Zone B-Cell
7、Lymphoma of Mucosa-Associated Lymphoid Tissue，MALT Lymphoma） 起自生发中心后边缘区B细胞 肿瘤由边缘区细胞组成，混有数量不等 单核细胞样B细胞，小淋巴细胞和一些大 细胞MALTL临床特点 中老年人，中位年龄61岁 男：女=1：1.2 幽门螺杆菌胃炎史或自体免疫性疾病 最常累及胃，其它部位包括小肠，肺， 眼眶，腮腺等 2/3患者临床-期 5年生存率74%MALTL形态学特点 组织结构：边缘区或弥漫性生长生发中心殖入淋巴上皮病变 肿瘤细胞：边缘区细胞，单核细胞样B细胞 ，小淋巴细胞，浆细胞，转化大细胞MALTL免疫表型和遗传学特征 免疫表
8、型：sIg+（M），约40%cIg+CD5-，CD23-，bcl-6-，CD10-，cyclinD1-CD43-/+ 遗传学特征：t（11；18）（q21；q21）t（1；14）（q22；q32）+3MALTL诊断标准（一）临床标准 结外 局限性 局部治疗能治愈 慢性感染或自体免疫性疾病史MALTL诊断标准（二）病理学标准 淋巴上皮病变，滤泡殖入，边缘区B细胞 CD5-，CD10-，cyclinD1- t（11；18），+3无BCL1或BCL2基因重排MALTL诊断标准（三）生物学标准 肿瘤细胞选择性粘膜和结外增殖 上皮和反应滤泡特殊的相互作用MALTL诊断报告 避免使用高度恶性MALTL 转
9、化大细胞弥漫成片时应诊断为弥漫性 大B细胞细胞淋巴瘤+/-MALTL胃MALTL的组织学鉴别诊断评分诊断组织学特点0正常粘膜固有层内散在浆细胞，无淋巴滤泡 1慢性活动性胃炎粘膜固有层内小簇淋巴细胞，无淋巴滤 泡，无淋巴上皮病变 2慢性活动性胃炎伴显著 的滤泡形成淋巴滤泡显著，有套细胞和浆细胞围绕 ，无淋巴上皮病变 3疑淋巴样浸润，可能为 反应性淋巴滤泡被小淋巴细胞围绕，且弥漫浸 润粘膜固有层和个别细胞侵入上皮 4疑淋巴样浸润，可能为 淋巴瘤淋巴滤泡被小淋巴细胞围绕，且弥漫浸 润粘膜固有层和小群细胞侵入上皮 5MALT淋巴瘤边缘区细胞弥漫浸润粘膜固有层伴显著 的淋巴上皮病变 免疫增生性小肠病 （
10、Immunoproliferative Small Intestinal Disease）MALTL的一个特殊亚型，又称-重链病。IPISD临床特点 中东地区中青年人 吸收不良，腹泻，体重减轻 半数病例血清中仅含重链，无轻链 病变位于小肠近端或整个小肠 病程长，早期抗生素等治疗有效IPISD形态学 同MALTL，但肿瘤细胞有显著的浆细胞 分化 早期淋巴浆细胞浸润仅局限于粘膜内和 肠系膜淋巴结 中期累及粘膜肌层 晚期出现大量转化大细胞（免疫母细胞 和少量奇形细胞）淋巴浆细胞性淋巴瘤 （Lymphoplasmacytic Lymphoma） 起自能分化成浆细胞的B细胞或体细胞突 变而无重链转化的生
11、发中心后B细胞 肿瘤由小淋巴细胞，淋巴浆细胞样细胞 和浆细胞组成LPL临床特点 老年人，中位年龄67岁 男：女=1.1：1 主要累及骨髓，淋巴结和脾脏 血清单克隆IgM 血液高粘滞综合征，冷凝球蛋白血症，出血倾 向，神经系统异常和淀粉样物沉积 80%患者临床-期 5年生存率59%LPL形态学 组织结构：弥漫性生长无滤泡或假滤泡 肿瘤细胞：小淋巴细胞淋巴浆细胞样细胞浆细胞LPL免疫表型和遗传学特征 免疫表型：sIg+（M），cIg+（M）CD38+，CD43+/-CD5-，CD10-，CD23-，cyclinD1- 遗传学特征：t（9；14）（p13；q32）淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤 （Noda
12、l Marginal Zone Lymphoma ） 起自淋巴结边缘区B细胞 肿瘤由边缘区/单核细胞样B细胞组成NMZL临床特点 中老年人，中位年龄58岁 男：女=1：1.5 局部或全身淋巴结肿大 约1/3结外累及 80%患者临床-期 5年生存率57%NMZL形态学 组织结构：边缘区/滤泡旁生长 肿瘤细胞：边缘区细胞，单核细胞样B细 胞（常为主要细胞成分）NMZL免疫表型和遗传学特征 免疫表型：大多同MALTL，少数同SMZL 遗传学特征：无特殊脾边缘区B细胞淋巴瘤 （Splenic Marginal Zone Lymphoma） 起自分化阶段未明的生发中心后细胞 肿瘤由形态学相似于脾边缘区B
13、细胞组成SMZL临床特点 中老年人，中位年龄72岁 男：女=1.9：1 脾明显肿大，常累及骨髓和外周血 贫血，1/3患者血清单克隆IgM轻度增高 5年生存率80%SMZL形态学（一） 组织结构：脾脏白髓累及，可有残留生发中心和套区，红髓也可累及 肿瘤细胞：边缘区B细胞小淋巴细胞浆细胞，转化大细胞SMZL形态学（二） 外周血常可见绒毛状淋巴细胞 骨髓间质和脾门淋巴结结节性浸润SMZL免疫表型和遗传学特征 免疫表型：sIg+（M+/-D）DBA.44-/+CD5-，CD10-，CD23-，CD43- ， CD103-，cyclinD1- 遗传学特征：del 7q21-23小B细胞淋巴瘤的组织学特征
14、肿瘤组织结构小细胞转化大细胞FL滤泡+/-弥漫性区域中心细胞中心母细胞MCL套区、模糊结节、弥漫套细胞无SLL弥漫伴假滤泡小淋巴细胞幼淋巴细胞、副 免疫母细胞 LPL弥漫无假滤泡小淋巴细胞、淋 巴浆细胞样细胞 、浆细胞免疫母细胞、中 心母细胞MALT/NM ZL/SMZL边缘区或滤泡旁分布边缘区B细胞、 单核细胞样B细 胞、小淋巴细胞 、浆细胞中心母细胞样细 胞、免疫母细胞 样细胞小B细胞淋巴瘤的免疫表型肿瘤sIgcIgCD5CD10CD23CD43bcl6cyclinD1FDCFLM+/-G-+/-+-+MCLM+/-D-+-+-+SLLM+/-D-/+-+-LPLM+-MALTLM-/+-/+-NMZLM-/+-/+-SMZLM+/-D-/+-小B细胞淋巴瘤的遗传学特征肿瘤遗传学异常IgV区基因FLt(14;18)(q32;q21), BCL2R正在进行突变MCLt(11;14)(q13;q32), BCL1R未突变SLL+12,del 13q40%未突变，60%已突变LPLt(9;14)(p13;q32), PAX5R已突变MALTL+3, t(11;18)(q21;q21)已突变，正在进行？NMZL无已突变SMZL-7q21-23,偶+3已突变
