《[临床医学]肾结核》由会员分享，可在线阅读，更多相关《[临床医学]肾结核（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肾结核(tuberculosis of kidney)药物治疗肾结核一般情况1.发病年龄：20-40岁2.男：女 ：2：13.泌尿系结核为全身结核一部分。4泌尿生殖系统某一器官结核为整个系统 结核的一部分。5.发病率：16.3%-8.6%下降趋势，90% 单侧，10%双侧。病因病理 （重要概念）病理型肾结核（早期肾结核 病变集 中皮质） 临床型肾结核（肾髓质 肾乳头） 梗阻性肾皮质萎缩 自行肾切除（输尿管） 贝壳样钙化肾（晚期标志） 病理特点：（组织破坏和修复同时存 在） 结核杆菌形态特征n是一群兼性需氧，无运动能力，缓慢生长，具有 富脂质细胞壁的抗酸染色阳性杆菌，适宜温度37.0 度n结核分
2、枝杆菌复合群：分四型结核分支杆菌，牛 分支杆菌，非洲分支杆菌，田鼠分支杆菌。n基因组：简单共价封闭环的DNA链组成。n感染特性： 持留性 一旦感染，终生感染。结核杆菌治疗一般治疗 休息，营养，阳光，空气 抗结核治疗原则早期 联合 适量 全程 规律 督导 顿服给药（饭前）抗结核药物适应症n临床前期肾结核n局限在一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核n孤立肾肾结核n伴有身体其他部位的活动性肾结核暂不宜手术者n双侧重度肾结核而不宜手术者n肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者n配合手术治疗，作为手术前用药n肾结核手术后的常规用药常用抗结核药物 一线用药异烟肼INH 利福平RFP 吡嗪酰胺PZA 链霉素
3、SM 乙胺丁醇EMB一线药物说明以上除EMB为抑菌药外，其余均为杀菌药 。链霉素虽为一线药但因有耳，肾毒性而 且不能增强化疗效果故一般不做首选，仅 在耐药时应用，该药以原形经肾排出,尿中 浓度高，故对重度膀胱结核有一定治疗价 值口服一线抗结核药物 特点n它们通常有下面几个特点: n早期杀菌活性( EBA) ; n能杀灭快速增殖期和慢速繁殖期的分枝 杆菌;n 对各种生物膜渗透力大;n 血浆半衰期长;n 副作用相对较少,药源充足;n复发率低。次要抗结核药物 二线药物.复治用药n卡那霉素KMn阿米卡星AKn卷曲霉素CPMn对氨基水杨酸钠PASn环丝氨酸CSn喹诺酮Q新抗结核药 喹诺酮类第一代：萘啶酸
4、，已淘汰（1962）第二代：吡哌酸，已淘汰（1974）第三代：诺氟沙星（1979）n诺氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星，90年代以后： 洛美沙 星 ，左氧氟沙星，莫西沙星第四代：曲伐沙星（1997）莫西沙星 注：第三、四代喹诺酮类分子结构中均引入了氟原子，统称氟喹诺酮类第二代喹诺酮类对大肠杆菌、痢疾杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等有较强的抑制作用用于G-杆菌所致泌尿道、肠道、胆道感染及中耳炎、鼻窦炎、前列腺炎等口服吸收差，不良反应较多三代喹诺酮n1979年合成第一个第三代喹诺酮药：诺氟沙 星(Norfloxacin氟哌酸)。它是4-Quinolone结 构改造衍生物，在6位上加上一个氟(F)后， 增加
5、了脂溶性，增强了对组织细胞的穿透 力，因而吸收好，组织浓度高，半衰期长 ，更大大增加了抗菌谱和杀菌效果。莫西沙星结构图第三代喹诺酮类对G+球菌，耐药金葡菌、表葡菌、肺炎链球菌抗菌活性增强，对耐药结核杆菌有效，对各种厌氧菌作用强于其他氟喹诺酮类组织浓度高，半衰期长（17.6 h）用于敏感菌、厌氧菌、支原体及衣原体感染，耐药结核病第四代氟喹诺酮药物n第四代喹诺酮类，对G-球菌和厌氧菌抗菌活性明显增强，是喹诺酮类中抗耐青霉素肺炎球菌，化脓性链球菌、粪肠球菌活性最高（莫西沙星，加替沙星）氟喹诺酮FQn药理作用与作用机理抑制细菌DNA螺旋酶（gyrase,又称拓扑 异构酶)和拓扑异构酶IV,从而影响 D
6、NA的正常形态与功能，达到杀菌的目 的。特性抗菌谱：广谱、杀菌剂对需氧及厌氧菌均有杀菌作用G-菌，包括铜绿假单胞菌G+菌，包括耐药金葡菌, 结核杆菌，支原体，衣原体，军团菌,弯曲菌药代动力学特性良好1)口服吸收好，血药浓度高（口服、注射制剂）2)半衰期相对长3)血浆蛋白结合率低，表观分布容积值较大4)分布广泛，组织药物浓度高共同特性临床应用广泛呼吸系统感染：尤其是下呼吸道感染，对铜绿假单胞菌、肺炎球菌、厌氧G+球菌等较弱泌尿生殖系感染胃肠感染与伤寒.骨、关节、软组织感染耐青霉素、头孢菌素及四环素的细菌感染氟喹诺酮抗结核适应症On the basis of cumulative experien
7、ce suggesting a good safety profile with long-term use of levofloxacin, Fluoroquinolones is the preferred oral agent for treating drug-resistant tuberculosis caused by organisms known or presumed to be sensitive to this class of drugs, or when first-line agents cannot be used because of intolerance.
8、1耐药机制L细菌细胞膜通透性改变，使药物不能进入细菌胞体内或耐药菌外排药物低浓度耐药L细菌DNA螺旋酶基因突变，使作用靶位构象改变高浓度耐药ngyrA基因(50%突变率)突变即可导致DNA结构改 变，从而使喹诺酮抗菌活性减低或消失 代谢n 氟喹诺酮类药物的多数品种口服吸收良 好，体内分布广泛，血药浓度较高，在组 织以及体液中药物的浓度高，可有效达到 抑菌和杀菌浓度，血浆半衰期较长，血浆 结合率较低，多为1035。此类药物主 要经肝脏代谢，从尿和胆汁排泄 ，部分经 肾脏代谢。（莫西沙星肝脏52% ，肾脏48% ）泌尿系结核化疗方案具体方案n初治菌阴1HRZ/3H3L31HRZ/3H2R2n全国结
9、核病短化协作 组成功方案n初治菌阳2HRZ/4HR 2HRZ/4H3R32H3R3Z3/4H3R3n全国结核病防治工作 手册用法用量n环丙沙星，氧氟沙星成人一次0.2g,一日三次口服n左氧氟沙星一日量0.4g口服n莫西沙星一日量0.4g口服复治肺结核 耐药肺结核 全国结核病短化协作组成功方案n2HRZKC/6H3R3C3n2HRZES/5HREn3HRZEO/5H3L1O3药物前数字表示用药月份，下方数字表示 每周用药次数氟喹诺酮不良反应不良反应少，发生率平均约为5%n胃肠反应n中枢兴奋症状：癫痫环丙沙星依诺沙星培氟沙星机制：透过血脑屏障，阻断GABA与受体结合防范：神经系统疾病患者慎用 不良
10、反应n关节痛，关节炎机制：可损害幼年动物关节软骨防范：孕妇和婴幼儿慎用n光敏反应表现：光感性皮炎，皮肤灼伤和水疱防范：避免直接暴露于阳光，慎用司帕沙 星、洛美沙星，培氟沙星，依诺沙星、氟 罗沙星应用注意影响骨骼发育孕妇、婴幼儿慎用CNS不良反应神经系统病史者慎用变态反应过敏史者禁用或慎用抑制茶碱、咖啡因、口服抗凝药肝中代谢 ，避免合用与制酸药合用，减少喹诺酮类吸收抗结核药停药标准n全身情况已明显改善，血沉体温正常n排尿刺激症状完全消失n反复多次尿液常规检查正常n尿浓缩法查抗酸杆菌，长期多次检查皆阴 性n尿液培养，动物接种和PCR检测均阴性nX 线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合n全身检查无其他结核病灶总结n氟喹诺酮的抗结核疗效已获得普遍肯定,其 耐受性较其他“二线”抗结核药更优,具有与 其它抗结核药无交叉耐药性、口服方便、 吸收迅速、分布广泛、能在巨噬细胞中聚 积以及不良反应少等特点,为结核病的治疗 增添了安全有效的新“武器”,此类药不仅用 于初发、复发治疗,还可用于预防，特别是 在不能耐受抗结核药的副反应及MDR-TB多 种药物耐受型结核 患者的治疗中担当着重 要角色。
