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1、类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis, RA兰州大学第二医院兰州大学第二医院 骨科骨科RA概念以对称性、多关节炎为主要临床表现异质性、系统 性、自身免疫性疾病。特点：慢性、进行性、侵蚀性疾病。早期诊断、早期治疗至关重要。患病率：0.32%0.36% （我国） 0.5%1% （世界平均水平）病因、发病机制 尚无定论。可能与下列因素有关。1、环境因素：感染因素：做为RA发病的诱发和启动因素，可能通过某些途径影响RA的发病和进展。2、遗传易感性 ：做为背景因素而起作用，HLA-DR4单倍型与RA发病相关。3、免疫紊乱：RA的主要发病因素。活化的CD4T细胞和MHC-型阳性的抗原递呈细
2、胞（APC）浸润滑模关节为特点。细胞因子：TNF 、IL-1、IL-6、IL-8增多；B细胞激活分化为浆细胞免疫球蛋白；RF形成；Fas分子或Fas分子与Fas配体比例失调影响滑膜细胞的正常凋亡；病理改变 关节：滑膜炎关节：滑膜炎是类风湿性关节炎的基本病理改变。早期（急性期）：滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。病理改变 关节：滑膜炎关节：滑膜炎 慢性期：慢性期：滑膜肥厚：绒毛状突起 ,滑膜细胞增殖所致。血管翳：可以破坏软骨血管组织，造成关节破坏，关节畸型，功能障碍的病理基础。 向关节腔内生长，造成关节粘连。 释放炎性介质，刺激破坏软骨。 软骨和滑膜液分离影响其代谢。 破坏骨组织造成关节受损。病理改
3、变血管翳造成的损害：血管翳造成的损害：（图4）病理改变 关节外表现：血管炎关节外表现：血管炎类风湿结节：在任何关节外组织出现：皮肤、肺较多。常见关节伸侧受压部位的皮下组织RA结节中心：纤维素样坏死组织，周围为上皮细胞、肉芽组织，其内有大量淋巴细胞和浆细胞。 RA临床表现：关节任何年龄均可发病：多见于35-50岁女性男性 ： 3:1少数急性起病，数日内多关节受累;多数起病缓和，病程长、数周、数月、数年。一般表现：发热、乏力、不适，体重降低。RA临床表现：关节关节疼痛、肿胀：关节僵硬感：关节变形，功能丧失RA临床表现:关节早期滑膜炎症表现，可逆晚期关节破坏表现，不可逆对称性多关节炎：红，肿，热，痛
4、及功能障碍。常累及关节：掌指关节、近端指间关节、腕关节足趾关节、膝、踝、肘、肩关节。少累及关节：远端指间关节、拇指，骶髂关节，胸、腰椎。骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节 肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指 间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节 晚期受影响的关节RA：通常侵犯的关节晨僵：关节在较长时间静止后出现僵硬和粘胶样感觉，95%病人可出现。与关节炎症成正比。活动性指标之一。关节畸形：肌肉萎缩、肌力减退、晚期可见关节脱位、半脱位、过伸过曲，“天鹅颈”畸形及“钮扣花样”畸形。梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜纽扣花样畸形美国欣凯公司 爱若华病友会踝关节肿胀变形距下关节内翻爪
5、形趾，跖骨头跖屈、 腓侧偏斜 Bakers cyst腘窝囊肿RA临床表现:特殊关节1 1、颈椎：颈痛、活动受限。环、枢椎：关节脱位、半脱位、脊髓受压2、肩、髋关节：局部痛及活动受限3、颞颌关节：早期讲话、咀嚼时疼，晚期张口 受限RA临床表现：关节外表现类风湿结节 20-30%出现，多位于关节粗隆部及受压部位皮下、大小不等、对称分布，表示病情活动。类风湿血管炎，可出现任何系统，指甲 下及指端小血管炎，组织缺血坏死。眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。亚临床型血管炎：RF阳性者。皮下类风湿结节类风湿结节图肺：A：间质性肺炎（30%）B：结节性改变C：胸膜炎（10%）D：Caplan综合征：尘肺患者合并RA
6、时易出现大量肺结节。或类风湿性尘肺病。E：肺动脉高压RA临床表现：关节外表现RA临床表现：关节外表现心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显胃肠道：上腹不适、恶心、纳差肾脏较少受影响，但NSAIDS可影响肾脏。亦可出现淀粉样变。神经系统：神经受压是常见原因。周围神经正中神经受损腕管综合征。多发性单神经炎。RA临床表现：关节外表现血液系统，贫血，小细胞低色素贫血。Felty综合征：RA合并脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血及血小板减少。干燥综合征：1/3可有继发性SS，症状可以明显或不明显。RA临床表现：关节外表现实验室检查 一、血象：一、血象：轻、中度贫血 活动期血小板增高 WBC 正常
7、。 二、炎性标记物：二、炎性标记物：ESRESR： 活动明显。CRPCRP： 病情活动明显。三、自身抗体检查：三、自身抗体检查： （1 1）、类风湿因子（）、类风湿因子（RFRF）：）：是一种自身抗体，临床上有IgM、lgG、lgA型RF。临床意义： A、RA中70%阳性。滴度与本病活动性和严重程度呈正比B、见于其他CTD。C、慢性感染。D、5%正常人。 三、自身抗体检查三、自身抗体检查（2 2）、）、抗角蛋白抗体谱：抗角蛋白抗体谱：抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体(AKA)(AKA)、APFAPF、抗、抗CCPCCP、抗聚角蛋白微、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（丝蛋白抗体（AFAAFA）等可呈阳性。）等可
8、呈阳性。靶抗原：细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，环瓜氨酸肽靶抗原：细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，环瓜氨酸肽是主要成分。是主要成分。有助有助RARA早期诊断早期诊断，特别，特别RFRF阴性，临床不典型者。阴性，临床不典型者。实验室检查四、四、免疫复合物及补体免疫复合物及补体 CIC ， C3 、 C4 升高或降低。实验室检查五、关节滑膜液检查：五、关节滑膜液检查：正常关节腔内滑膜液6周。 2、3 个或3个以上的关节区肿胀6周。 3、腕及掌指关节、近端指间关节肿6周。 4、对称性关节炎6周。 5、类风湿结节。 6、类风湿因子阳性（1:20）所用方法在正常人中 阳性率10 至少一个为小关节5血清学抗体检测
9、 (0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间 (0-1)6周0 6周1急性期反应物 (0-1)CRP或ESR均正常 0CRP或ESR增高 1RA鉴别诊断1、骨关节炎2、强直性脊柱炎3、银屑病关节炎4、系统性红斑狼疮5、其他关节炎RA治疗 目的：目的：减轻关节肿痛和关节外的症状；控制关节炎的发展，预防和减少关 节破坏。保持受损关节的功能。促进已破坏的关节的骨恢复。1 1、一般性治疗：、一般性治疗：休息、关节制动（急性期）。关节锻炼 、理疗。 2 2、药物治疗：、药物治疗： 非甾体抗炎药 （ NSAIDS） 肾上腺皮质激素 控
10、制病情药1、NSAIDS：作用机制：通过抑制环氧化物酶（COX）减少花生四烯酸转化为前列腺素PGE2，达到控制关节肿痛的目的。特点：特点：起效快、疗效确切，不能阻止病情的进展，属于酸类化合物，口服药为主，胃肠道粘膜PG受抑制故可以胃肠道症状，长期可能有肾损害。COX-2理论抗炎药的新目标：COX-2花生四烯酸花生四烯酸COX-1COX-1 ( (基础性基础性) )COX-2COX-2 ( (诱导性诱导性) )胃胃 肠肠 道道 肾肾 血小板血小板发炎部位发炎部位 巨噬细胞巨噬细胞 滑膜细胞滑膜细胞 内皮细胞内皮细胞()()NSAIDNSAID 非甾体抗炎药非甾体抗炎药前列腺素前列腺素前列腺素前列
11、腺素COX-2COX-2 特异性抑制特异性抑制 剂剂根据对两种酶的抑制作用不同， NSAIDS 可分为：COX1选择性抑制剂。（消炎痛）非选择性抑制剂。（布洛芬，扶他 林等）COX2选择性抑制剂。（美洛昔康 、尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布 等）2、肾上腺糖皮质激素：口服、注射、外用三种，长期应用副作用大，可作为过渡治疗。适应症：A：有关节外症状者B：关节炎明显C：关节炎急性发作者。方法： 强的松 3040mg/日10mg/日or 10mg/日。 3 3、改变病情抗风湿药、改变病情抗风湿药 （DMARDDMARD）有控制病情发展的作用，有免疫抑制作用，影响RA免疫病理进展， 降低活动性，减少或阻
12、止骨关节破坏。宜早用药，联合用药。首选甲氨蝶呤（MTX），是联合治疗的基本药物。包括：传统DMARDDMARD及生物及生物DMARDDMARD生物制剂：需要联合MTX。 抗IL-1单抗 TNF受体拮抗剂, TNF 单抗， CD20单克隆抗体，主要副作用：皮疹、感染、淋巴系统肿瘤4、植物药制剂：雷公藤总苷青藤碱：正清风痛宁白芍总苷3、外科手术关节置换滑膜切除可暂时缓解，必须同时应用DMARDS预后不良指标1、女性、发病年龄早； 2、起病时关节受累数多，有跖趾关节受累； 3、持续高滴度RF阳性，持续血沉增快、CRP 增高、血嗜酸性粒细胞增高； 4、有严重全身症状：发热、贫血、乏力、关节 外表现：类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病 、心包疾病、系统性血管炎。预后影响预后因素：病程治疗早晚治疗方案的合理性死亡原因：内脏血管炎感染淀粉样变
