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1、微生物检验与感染控制检验科微生物室 何倩n标本的采集与运送n微生物报告单的解读临床微生物标本的采集与运送我们应该追求： “准确的病原学诊断” “针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送， 是准确的病原学诊断的前提！微生物让人类步步为营，基本原则1.及时采集微生物标本作病原学检查 2.在抗菌药物使用前采集标本 3.采样时严格执行无菌操作 4.采样后立即送检 5.棉拭子标本宜用运送培养基 6.混有正常菌群污染标本，不可置肉汤培养 7.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂。 8.送检标本应注明来源和检验目的如何提高细菌阳性检出率？n标本采集时机n标本采集方法n标本的质与量n标本的运送与保存n镜检
2、筛选合格标本（退检制度）n高质量、多种分离培养基n培养环境血培养标本采集与运送最新的指导原则山东省临床实验室血培养指导原 则和操作指南山东省卫生厅医政处山东省临床检验中心血培养的采集时间n对怀疑菌血症、真菌血症的患者，在 考虑使用抗菌药物之前，应立即采集 血培养标本。n必须同时或间隔短时间内采集套以 上血培养标本。血培养的采集次数n患者：推荐同时采集套（不同部 位）血培养标本。（即双瓶双臂同时采 集血培养标本。）n婴幼儿患者：推荐同时采集次（不同 部位）血培养标本。血培养的采血量n成年患者：推荐采血量为每套不少于 10ml，每瓶不少于5ml。n婴幼儿患者：推荐采血量每瓶不少于 2ml。（少于病
3、人总血容量的1%）血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配n常规血培养组合：一个需氧瓶和一个厌 氧瓶作为一套血培养。n当被用来做培养的采血量少于推荐值时 ，血必须首先接种需氧瓶，然后将剩余 的血液接种入厌氧瓶。皮肤消毒n推荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为皮肤 消毒剂。碘町作用1min碘伏作用1.5-2min洗必泰作用时间与碘町一样（但不能用 于少于2个月婴儿皮肤消毒）采集部位n推荐从外周静脉采集血液标本。n不推荐动脉血，因其诊断价值没有比静 脉血更大。n不推荐静脉留置导管，因其常伴有高污 染率。如果必须从留置导管内采血，也 应同时从外周静脉采集另外一个血培养 标本以帮助阳性结果的判读提供解释。采集方法n在
4、采血之前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%酒 精消毒并干燥。然后再进行穿刺部位的皮肤消 毒。n严格按照“酒精、含碘消毒剂、酒精”的消毒步 骤操作，并等待足够的消毒时间。n严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手接触 静脉，除非带有无菌手套。n不推荐采血和接种血培养瓶更换注射器针头。血培养标本的运送n采集后的血培养瓶应在1小时之内送往 实验室。n血培养瓶在采血接种后在室温不超过 数小时。n血培养瓶在接种前和接种后均不得冷 藏或冷冻。血培养标本的拒收n瓶子上帖的标签错误或未帖标签。n血培养瓶打破的、损坏的或渗漏。n血液凝固。培养基的选择n推荐使用商品化的培养基n使用添加抗菌药物吸附剂的血培养瓶有 助于提高
5、已接受抗菌药物治疗患者血培 养的检出率，增加细菌的分离率和分离 速度，但同时也会增加污染菌的检出率 。婴幼儿血培养n推荐同时采集2次（不同部位）血培养标 本。n采血量每瓶不少于2ml。（少于病人总 血容量的1%）n推荐采用儿童专用血培养瓶。分枝杆菌血培养n必须采用特殊的商品化分枝杆菌血培养 瓶。n所有培养基都必须孵育至少4周。感染性细菌性心内膜炎n急性：在经验性抗生素用药前30min之 内采集血培养。在30分钟至1小时之内 连续抽取数套血培养。n最初采集3套血培养。n假如这些血培养在24小时之内结果是阴 性的，再采集2套血培养，总共5套。导管相关的血流感染n短期外周导管：通过静脉穿刺获得病人
6、的两套外周血培养。无菌操作拔去导管 并半定量培养。n中心静脉导管及静脉留置口：至少两套 血培养，其中至少一套采集自外周血静 脉，另一套应该从导管口或VAP隔膜无 菌采集，两套血培养采集时间应相近。痰培养标本采集与运送病原体种类繁多而复杂使下呼吸道感染病原诊断成为难题细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原体、衣原体与立克次体原虫寄生虫咳痰途经口咽部n唾液中口咽部定植菌的浓度可达 108-109/ml。n研究显示，国内常规痰标本中约半 数存在唾液严重污染现象。不可避免地受到污染我国痰细菌培养现状n标本送检率低n苛养菌检出率极低n结果重复性差n报告速度慢n感染菌与污
7、染菌不易区分n药敏结果与治疗反应存在差距下呼吸道感染病原学诊断注意事项n痰标本的正确采集（包括导痰）n痰标本及时运送和处理的重要性n痰标本的洗涤与匀化n痰涂片：质量评估和细菌、真菌初步报告n接种平板：质量与质控，血、巧克力、麦康凯、沙保弱n培养环境：CO2n培养时间：24h，48hn菌落观察要点n结果报告：所有菌种（群），包括半定量n临床意义判定n其他病原体的检测：结核、真菌、厌氧菌、非典型病原体咳痰标本的采集n标本采集方法n医师或护士直视下采集标本n病人先漱口，去除表面的菌群n教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液n临床上约半数咳痰标本不合格！关于咳痰标本n在抗生素应用前采集痰标本;n标本采
8、集后12h内必须立即进行实验室处理；n咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ;n取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;n深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;n无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰；n也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；咳痰标本不合格n如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于25个 ，白细胞小于10个，标本不合格。n报告中注明“标本不合格”。几种下呼吸道直接采集的标本n经气管穿刺吸引（transtracheal aspiration,TTA）n经胸壁针刺吸引（transthoracic needle aspiration, TNA）n经支气管镜采样
9、n支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage, BAL）n经支气管镜直接吸引n防污染样本毛刷（protective specimen brush, PSB）n开胸肺活检（open-lung biopsy，OLB）n经人工气道吸引分泌物（endotracheal aspirates，ETA）痰培养的送检次数n对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1 次，连续23天。不建议24h内多次采 集，除非痰液外观性状出现改变；n怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清 晨痰液送检；n怀疑深部真菌感染，痰标本理想的送检 次数尚无定论。痰培养的运送和保存n尽快（105cfu/ml（2+）BALF（支
10、气管肺泡灌洗液）：细菌104cfu/ml（ 1-2+） PSB（防污染样本毛刷）、PBALF（防污染灌洗） ：细菌103cfu/ml（1+）肺部细菌性感染病原诊断：有意义 合格痰标本培养致病或条件致病菌3+ 少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌） 入院3天内多次培养到相同细菌肺部细菌性感染病原诊断：无意义痰培养到上呼吸道正常菌草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等多种病原菌少量(105CFU/ ml可能为感染； 105CFU/ml，革 兰阳性菌 104CFU/ml，念珠菌103cfu/ml为诊断尿路感染 的标准。尿培养阳性结果的解读尿培养阳性结果的解读以下因素可使尿液中细菌数量
11、减少，判断结果时应予以注意 ：n使用抗生素治疗，细菌生长受到抑制；n尿液稀释，尿比重 8.5，细菌生长受阻；n尿频时，膀胱内细菌停留时间短，菌落数减少；n尿道口消毒液混入标本中，影响细菌繁殖，菌落数减少；n不同种类的细菌生长速度不同、营养要求不同，菌落计数有 所不同。相关问题1如何正确应用药物敏 感结果？n正确运用药敏试验结果应考虑以下3个方面： 首先要确定病原菌，如未找到真正的致病菌，药敏实验不但 不能指导用药甚至可能误导临床； 重视耐药监测，这是经验用药的一个重要的参考； 考虑到药敏试验的局限性：体外报告敏感的药物体内治疗不 一定有效，而体外报告耐药的药物体内治疗不一定无效。 原因：1.分
12、离的细菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌?2.药敏标准的局限性，CLSI制定的药敏折点不能全面考虑到 药物在体内的代谢，导致药敏标准有时和疗效标准不一致。3.体外药敏条件较单一而恒定，而体内环境比较复杂。根据 药敏报告治疗可能存在90/60原则即药敏报告敏感的药物90% 治疗有效，但报告耐药的仍有60%有效。 解决方法：1.实验室应与临床密切配合确定真正的致病菌。2.根据药动学和药效学参数（PK/PD)制订给药方案。时间依 赖型药物：%TMIC，浓度依赖型药物：Cmax/MIC和AUC/MIC。相关问题2是否抑菌圈直径越 大的药物越好？答：不一定。因为不同药物对同种细菌，同一药物 对不同细菌的
13、折点均可不同，并且若细菌产生某 些特殊耐药机制时，即使体外敏感也应报耐药， 另外尚需考虑药动学和耐受性。因此，不能单纯 比较抑菌圈直径而认为抑菌圈直径越大的药物就 一定越好。抑菌圈直径只表示一种药物对某一株 细菌抗菌作用的强弱 ，抑菌圈直径越大（离中 介值越远）说明该药物对相应的病原菌的作用越 强。只能比较同一种药对同一株菌，若抑菌圈直 径值降低，可认为其耐药性提高。相关问题3是否所有报告的 细菌均为病原菌？答：不一定。原因如下：所报告细菌为污染菌或定植菌，细菌培养结果的临床意义大 小与所取标本有关。如为血液等无菌标本则临床意义较大， 但即使血培养阳性也可能为污染菌。某些标本易受污染如痰 标本
14、易于受咽喉部携带菌的污染，尿培养易受下尿道、尿道 口寄居菌污染。可能为应用抗菌药后的菌群交替或菌群失调。特别是原为复 数菌感染时，针对优势菌治疗一段时间后可能非优势上升为 优势菌，或广谱抗菌药治疗后可能出现真菌感染。 有种以上病原菌时因生长速度不同、营养要求不同，培养 结果不能真实反映病原菌的种类、数量。相关问题4为什么有时痰涂 片结果与痰培养结果不一致？由于痰标本进行培养和涂片时选取的部位不一致；某些快生长菌所占比例并不多，但由于生长速度快 、营养要求低，能在培养过程中迅速变为优势菌而 掩盖其他菌的生长；标本从采集到接种的时间过长，造成部分苛养菌死 亡，在涂片中看到的只是菌的残骸而非活菌。临
15、床对细菌室可能的抱怨 报告发出时间太慢n分析原因：细菌生长慢，生长需要适宜的条件。细菌一般以二分裂法进行无性繁殖，在适宜条件下，多数 细菌分裂一次需要20-30分钟，结核分枝杆菌需18-20小时 才分裂一次。对数期（鉴定、药敏常用该期的培养物）一 般在培养后8-18小时。普通细菌培养一般需48小时（培养需12-24小时，鉴定药 敏需要12-24小时）；酵母样真菌阳性报告需要2-3天，阴 性报告需5天；丝状真菌（霉菌）阴性报告需2-4周；血培 养阳性报告需3天以上，阴性报告需5-7天。n解决方法:分级报告；急诊报告；非培养方法临床对细菌室可能的抱怨 阳性率太低，临床符合率差n分析原因：标本采集、送检不规范，这是关键原因！不合格的标本直 接导致病原菌分离率降低。操作程序不规范，未进行直接涂片，未严格执行拒收制度 等也是重要原因。微生物和人体关系复杂。致病和条件致病，定植和感染等 ，导致细菌室判断病原菌困难，要证明培养结果与感染相 关性是临床微生物检验所面临的难题。已使用抗菌药，病原菌受到伤害，不能正常生长。实验室条件有限，苛养菌漏检，常规培养不能检测厌氧菌 、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等.n解决方法：拒收制度；规范操作；改进技术；加强沟通 谢谢!
