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1、颅底常见手术入路颅底常见手术入路张秋航首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉科、神经外科一、前颅底手术入路一、前颅底手术入路l经鼻蝶窦入路 l经口硬腭入路 l经上颌入路 l经颅入路（经基底及扩大的经基底进路） 经鼻蝶窦入路经鼻蝶窦入路l口鼻蝶入路（图1-5，1-12）鼻小柱鼻中隔入路（图）经鼻内窥镜入路（ 经鼻蝶窦入路到达区域经鼻蝶窦入路到达区域l 蝶窦l 垂体窝l 上斜坡l 中斜坡 经鼻蝶窦入路经鼻蝶窦入路l优点：l无需开颅；l硬膜外操作；l无外部切口 。l缺点：手术进路通道长；l海绵窦视觉差；l有发生脑脊液漏的危险。2 2 经口经口硬腭入路硬腭入路l到达区域：l中、下斜坡，l颅颈关节前面。 经口经口
2、硬腭入路硬腭入路 l暴露解剖结构：l口咽、鼻咽、l蝶窦、斜坡、lC1-3、垂体、l岩骨内颈动脉、l脑干前面、l椎基底动脉、l外展神经。 经口经口硬腭入路硬腭入路 l优点：l硬膜外进路无需开颅;l直接到达斜坡和脑干前面。 l缺点：l有菌的手术通道;l两侧暴露受限;l有发生脑脊液漏和颅颈关节不稳定的危险。 经上颌入路经上颌入路 l暴露解剖结构：l口咽、鼻咽、l蝶窦、上颌窦、l斜坡、垂体窝、l颞下窝、翼腭窝、l双侧海绵窦中段。 3 3 经上颌入路经上颌入路 l到达区域：l斜坡l颞下窝 经上颌入路经上颌入路 l优点：l同时暴露斜坡、 翼腭窝和颞下窝；l硬膜外入路无需开颅。 l缺点：l有菌手术通道;l术
3、后面部瘢痕和畸形;l牙齿脱落。 4 4 经颅入路经颅入路（经基底及扩大的经基底进路）（经基底及扩大的经基底进路）经颅入路经颅入路 l到达区域：l前颅窝l额窦l斜坡 经颅入路经颅入路 l暴露解剖结构：l前颅窝、筛窦、l蝶窦、上鼻咽、l视神经管、视交叉、l终板、硬膜内颈动脉 、l嗅神经、垂体和斜坡 。 经颅入路经颅入路 l优点：l从前颅窝至枕大孔广泛暴露；l可硬膜外到达颅前窝、鼻窦和斜坡。 l缺点：l嗅觉丧失；l有时需牵拉额叶；l潜在的眶损伤；l须注意前颅底重建。stj:stj:二、二、 中颅底手术入路中颅底手术入路l眶颧弓和经基底入路 l额颞硬膜内经海绵窦入路l额颞硬膜外经海绵窦入路 1 1 眶
4、颧弓和经基底入路眶颧弓和经基底入路 l到达区域：l 蝶鞍l 鞍旁l 第三脑室 眶颧弓和经基底入路眶颧弓和经基底入路 l暴露解剖结构：l视神经、视交叉、l垂体柄及垂体、l颈内动脉、终板、l丘脑下部、单侧海绵 窦、脑脚间窝、l基底动脉、双侧动眼 神经、蝶窦。眶颧弓和经基底入路眶颧弓和经基底入路 眶颧弓和经基底入路眶颧弓和经基底入路 l优点：l鞍旁暴露佳；l减少对脑组织牵拉；l到达蝶鞍和鞍旁的手术距离短。l缺点：l开放蝶窦可能会成为术后感染灶；l蝶窦视觉效果差。l 2 2 额颞硬膜内经海绵窦入路额颞硬膜内经海绵窦入路 额颞硬膜内经海绵窦入路额颞硬膜内经海绵窦入路 l到达区域：l海绵窦l蝶鞍l一侧鞍旁
5、区 额颞硬膜内经海绵窦入路额颞硬膜内经海绵窦入路 l暴露解剖结构：l视神经管、视神经和视 交叉、l颞骨岩部、l海绵窦内、subclinoidal 、l颈内动脉硬膜内段、l动眼神经、滑车神经、 三叉神经、外展神经。额颞硬膜内经海绵窦入路额颞硬膜内经海绵窦入路 l优点：l手术距离短；l易与颞下联合进路。 l 缺点：l增加颞叶牵拉；l有时需牺牲颞尖桥静脉。 3 3 额颞硬膜外经海绵窦入路额颞硬膜外经海绵窦入路 额颞硬膜外经海绵窦入路额颞硬膜外经海绵窦入路 l到达区域：l海绵窦l蝶鞍l一侧鞍旁区 额颞硬膜外经海绵窦入路额颞硬膜外经海绵窦入路 l暴露解剖结构：l视神经管、视神经和 视交叉、l颞骨岩部、海
6、绵窦内 、lsubclinoidal、颈内动 脉硬膜内段、l动眼神经、滑车神经 、三叉神经、外展神 经。 额颞硬膜外经海绵窦入路额颞硬膜外经海绵窦入路 l优点：l硬膜外进路；l对额、颞叶损伤小；l并发症少。l缺点：l手术进程可能会受棘手的海绵窦出血所限制。 三三 、侧颅底手术入路侧颅底手术入路硬膜外经岩骨前入路 颞下窝入路经颈入路1 1 硬膜外经岩骨前入路硬膜外经岩骨前入路 硬膜外经岩骨前入路硬膜外经岩骨前入路 l到达区域：l岩斜坡l桥小脑角中央l海绵窦后部 硬膜外经岩骨前入路硬膜外经岩骨前入路 l暴露解剖结构：l颞骨岩部颈内动脉、l内听道、脑桥、l基底动脉、l三叉神经、外展神经、面神经和听神
7、经。 硬膜外经岩骨前入路硬膜外经岩骨前入路 l优点：l硬膜外岩尖切除；l颞叶牵拉轻；l保留听力和平衡功能。l缺点：l技术复杂；l有丧失听力的危险。2 2 颞下窝入路颞下窝入路 l到达区域：l颞下窝l颅中窝 颞下窝入路颞下窝入路 l暴露解剖结构：l面神经、颞颌关节、l上颌动脉、颈内动脉、脑膜中动脉、l三叉神经、l颧弓、下颌骨升支、l翼腭窝和斜坡。颞下窝入路颞下窝入路 l优点：l硬膜外入路颞叶牵拉轻；l无需面神经前移；整形切口。l缺点：l面神经麻痹和颞颌关节障碍的危险；l向后暴露受限。3 3 经颈入路经颈入路经颈入路经颈入路l到达区域：l颈动脉三角l下颌后区l岩骨底l斜坡下1/2 经颈入路经颈入路
8、l暴露解剖结构：l颈动脉、颈內静脉、l面神经、舌咽神经、 迷走神经、副神经、 舌下神经、l交感干、颈上神经节 、l椎动脉、上颈椎、岩 骨底。经颈入路经颈入路l优点：l硬膜外入路；l较经口和经上颌入路减少感染的危险。l缺点：l手术野深；l仅限硬膜外病变。四四 、后颅底手术入路后颅底手术入路l后外侧入路（幕上幕下联合经岩骨入路）l经迷路入路l经耳蜗入路l经迷路后入路 l经乙状窦后入路 l侧枕下经结节入路 l经颈静脉球入路 1 1 后外侧入路后外侧入路（幕上幕下联合经岩骨入路）（幕上幕下联合经岩骨入路）后外侧入路后外侧入路l到达区域：l岩斜坡区l桥小脑角后外侧入路后外侧入路l暴露解剖结构：l侧中脑、
9、脑桥、脊髓、l单侧3-12颅神经、l椎基底动脉、l乙状窦、横窦、l大脑半球、海绵窦后部。 后外侧入路后外侧入路l优点：l广泛显露岩斜坡区；l减少脑牵拉；l可扩展暴露程度。l缺点：l有损伤静脉窦的危险。2 2 经迷路入路经迷路入路经迷路入路经迷路入路l到达区域：l桥小脑角经迷路入路经迷路入路l暴露解剖结构：l大脑半球、单侧脑桥、l5-11颅神经、l椎基部、l小脑前下动脉。经迷路入路经迷路入路l优点：l无需牵拉脑组织；l较乙状窦后入路易于探查脑干。l缺点：l损失听力3 3 经耳蜗入路经耳蜗入路经耳蜗入路经耳蜗入路l到达区域：l桥小脑角l岩斜坡区经耳蜗入路经耳蜗入路l暴露解剖结构：l大脑半球、脑桥、
10、l髓上、5-11颅神经、l耳蜗、迷路、中耳、l岩骨内颈内动脉。经耳蜗入路经耳蜗入路l优点：l脑牵拉轻微；l易于探查脑干。缺点：丧失听力；高风险面神经损伤。4 4 经迷路后入路经迷路后入路 经迷路后入路经迷路后入路 l到达区域：l桥小脑角经迷路后入路经迷路后入路 l暴露解剖结构：l迷路、乙状窦、l面神经、听神经。经迷路后入路经迷路后入路 l优点：l减少脑组织牵拉l缺点：l暴露术野狭小；l有听力丧失的危险。5 5 经乙状窦后入路经乙状窦后入路经乙状窦后入路经乙状窦后入路l到达区域：l桥小脑角经乙状窦后入路经乙状窦后入路l暴露解剖结构：l大脑半球、l脑桥、l4-11颅神经、l椎基动脉。 经乙状窦后入
11、路经乙状窦后入路l优点：l保留骨迷路l缺点：l牵拉脑组织；l脑干前受限。 6 6 侧枕下经结节入路侧枕下经结节入路 侧枕下经结节入路侧枕下经结节入路 l到达区域：l枕大孔l颅颈关节 侧枕下经结节入路侧枕下经结节入路 l暴露解剖结构：l前侧脊髓、大脑半球下部、下侧脑桥、l6-12颅神经、椎动脉、l小脑后下动脉、乙状窦、l颈静脉球和颈上神经根。 侧枕下经结节入路侧枕下经结节入路 l优点：l不牵拉脑组织便可接近脑干前下l缺点：l有颈枕不稳定和损伤椎动脉的危险7 7 经颈静脉球入路经颈静脉球入路经颈静脉球入路经颈静脉球入路l到达区域：l颈静脉孔l颈静脉球下区经颈静脉球入路经颈静脉球入路l暴露解剖结构：l颈静脉球、l9-12颅神经、l椎动脉、颈动脉。 经颈静脉球入路经颈静脉球入路l优点：l需限制脑牵拉的手术；l术野暴露广泛。l缺点：l没有面神经移位，不能接近颞下窝。
