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1、中华内分泌学分会 继续教育项目常见甲状腺疾病的诊疗要点中华内分泌学分会 继续教育项目甲 状 腺1、最大的内分泌 腺体，甲状腺激素（ T3 T4）主要对机体新 陈代谢起重要调节作 用2、T3，T4与促甲 状腺激素（TSH）是 负反馈调节关系3、甲状腺疾病是 内分泌常见、多发病中华内分泌学分会 继续教育项目the Functional Units of the Thyroid GlandFollicles Are the Sites Where Key Thyroid Elements Function: Thyroglobulin (Tg) Tyrosine Iodine Thyroxine (
2、T4) Triiodotyrosine (T3)中华内分泌学分会 继续教育项目常见甲状腺疾病 甲状腺肿 地方性 散发性 甲状腺毒症 甲 状 腺 功 能 亢 进: Grave病 结节性甲状腺肿并甲亢等非甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症 甲状腺炎 自身免疫性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 甲状腺结节 甲状腺癌中华内分泌学分会 继续教育项目甲状腺功能亢进症中华内分泌学分会 继续教育项目鉴别诊断鉴别诊断TRAb Graves甲亢T3,T4合成桥本,亚甲炎T3,T4释放中华内分泌学分会 继续教育项目中华内分泌学分会 继续教育项目一般治疗1、绝对忌碘 禁忌食用海产品，食用无碘盐避免使用含碘的药品及化妆品避免至
3、沿海城市旅游 2、避免感染甲亢病人白细胞总数及粒细胞偏低，容易导致感染。感染会升高TRAb，导致甲亢病程延长 3、注意休息 避免剧烈运动 4、遵医用药 两年中华内分泌学分会 继续教育项目甲亢治疗方法的选择-American Thyroid Association 1995中华内分泌学分会 继续教育项目MMI与PUT赛治 丙硫氧嘧啶 半衰期 3-6小时 1小时 24小时后甲状腺过氧化物酶抑制 72.5% 28.6% 治疗剂量 初期 1520(30)mg 150300mg 维持期 2.510mg 50200mg服药次数 初期 1 24 维持期 1 2甲状腺功能达正常所需时间（均值标准差） 6.7
4、4.6w 16.08 13.7w 血浆蛋白结合率 较低 较高 通过胎盘及进入乳汁 少许 更少 T4向T3转化的抑制 无 有New Engl J Med 1986;315:24中华内分泌学分会 继续教育项目适用范围 MMI 轻中度，所有甲亢的维持期用药 PTU 严重甲亢或甲亢危象，妊娠和哺乳期甲亢 中华内分泌学分会 继续教育项目抗甲状腺药物治疗期限 一般需要2 2年年 停药指证 复发率较高，复发率较高，高达50%左右(抗甲状腺药物剂量和甲亢复发率没有关系)停药继续用药 甲状腺大小明显缩小 仍较大 TRAb 阴性 阳性中华内分泌学分会 继续教育项目ATD不良反应 MMI-剂量依赖性，PTU-非剂量
5、依赖性 轻轻微不良反应应：1、皮疹、关节痛、发热 及白细胞减少等，多为一过性2、甲亢本身也能造成白细胞减少，治疗前应作血常规检查 严重不良反应： 粒细胞缺乏症 药物性肝损害 ANCA 阳性小血管炎 剥脱性皮炎中华内分泌学分会 继续教育项目同位素治疗指征适应征适应征： Graves甲状腺II度以上 ATD治疗失败或过敏 甲亢手术后复发 甲亢心或伴其他心脏病 甲亢伴白细胞减少 老年甲亢 甲亢并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺相对适应征：相对适应征： 青少年儿童甲亢，ATD治 疗失败、拒绝手术或有手 术禁忌症 甲亢合并肝肾功能损害 浸润性突眼反指征：反指征： 妊娠、哺乳妇女中华内分泌学
6、分会 继续教育项目同位素治疗疗效治疗后46月应追访一次，如出现甲减应及 时补充外源性T4。摘自:西氏内科学 7110RAI治疗45周后，甲状腺毒症好转，40 70在68周内恢复正常。约80的病例可能一剂而愈。可能出现甲状腺机能减退。半数以上在治 疗后一年发生,此后每年23发生。中华内分泌学分会 继续教育项目甲状腺结节中华内分泌学分会 继续教育项目*17甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别能触及、超声检查证实： 3% -7%；能触及、超声检查未证实，不能诊断；未触及、影像学发现称“甲状腺意外结节”： 20%- 76%5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。中华内分泌学分会 继续教育项目*18头颈
7、部放射线照射史； 全身放射治疗史；有家族史 男性；生长迅速； 伴持声音嘶哑、发音困难；伴吞咽困难或呼吸困难；结节形状不规则、与周围组织粘连固定；伴颈部淋巴结病理性肿大。 甲状腺癌的危险因素中华内分泌学分会 继续教育项目甲状腺超声检查 评价甲状腺结节最敏感的检查方法。 不仅判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进 行定位、穿刺、治疗和随诊。 所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需进行 。 报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。中华内分泌学分会 继续教育项目*20（1）以下甲状腺结节几乎全部为良性： 纯囊性结节；多个小囊
8、泡占据50%以上结节体积 。（2）以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：实性低回声结节；结节内血供丰富；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如； 微小钙化伴有颈部淋巴结超声异常有助于良恶性鉴别的超声征象中华内分泌学分会 继续教育项目甲状腺乳头状癌： 峡部横切面声像图见一实质性低回声结节（箭头所指 处），内有细小钙化点（三角箭头所指处）。 中华内分泌学分会 继续教育项目*22对多数甲状腺良性结节，每隔6-12个月随访。暂未治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔缩短。随访内容-病史采集和体格检查，复查颈部超声。甲状腺功能异常者、接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者，还需随访甲状腺功能。 甲状腺结节的随访 中
9、华内分泌学分会 继续教育项目甲状腺癌治疗 手术治疗 内分泌治疗甲状腺癌术后需要终生服用甲状腺素片 放射性核素治疗乳头状腺癌、滤泡状腺癌术后，年龄大于45岁，局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者 外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌中华内分泌学分会 继续教育项目术后甲状腺素抑制治疗 低危患者：肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特 点及血管浸润；治疗后131I全身扫描未见甲状腺外131I摄取 。 高危患者：肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，治疗 后行131I全身扫描时可见甲状腺外131I摄取。甲状腺激素抑制肿瘤复发的TSH目标值 低危患者：0.1-0.5mU/L；高危患者：0.1m
10、U/L 。中华内分泌学分会 继续教育项目妊娠与甲状腺疾病中华内分泌学分会 继续教育项目Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979HCG对妊娠期TSH水平的影响中华内分泌学分会 继续教育项目血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 妊娠期甲状腺激素水平的变化中华内分泌学分会 继续教育项目妊娠与甲状腺功能减退症中华内分泌学分会 继续教育项目诊 断 妊娠伴甲减 妊娠前确诊甲减 妊娠期初诊甲减妊娠期甲减的诊断 临床甲减： TSH升高，TT4/FT4降低 亚临床甲减：TSH升高，TT4/FT
11、4正常 低T4血症： TSH正常，TT4/FT4降低中华内分泌学分会 继续教育项目母体甲减对妊娠和胎儿的影响发病率（%）正常对照临床甲减妊高症3.811.6自然流产3.38.0早产3.49.3围产期死亡0.98.1低体重儿6.822Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.中华内分泌学分会 继续教育项目母体甲减对后代智力的影响在妊娠12周时母体低T4血症，其后代在1岁、2岁时的智力 发育和运动能力评分均低于正常对照病例 对照 P值1岁智力发育运动能力9591105990.0040.022岁智力发育运动能力98921061020.020.005Pop，et al.
12、 Clinical endocrinology, 2003, 282.中华内分泌学分会 继续教育项目神经克汀病先天性甲状腺功能减退症粘液型克汀病妊娠中期明显的母 体低甲状腺素新生儿甲状腺发育不全或 不发育母亲缺碘中华内分泌学分会 继续教育项目治 疗 L-T4为首选替代治疗药物 妊娠前确诊甲减调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕妊娠期间，L-T4剂量增加30%-50% 妊娠期间诊断甲减即刻治疗，L-T4 2.0g/kg/d依据TSH正常范围调整剂量建议TSH 2.5 mIU/L作为补充L-T4的目标值. J Clin Endocrin Metab. 2007 Mandel SJ, Thyroid.
13、2005,15:44 -53中华内分泌学分会 继续教育项目妊娠与甲状腺功能亢进症中华内分泌学分会 继续教育项目主要包括两种类型 妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）与hCG浓度增高有关妊娠Graves病与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因中华内分泌学分会 继续教育项目甲亢患者妊娠的时机既往患甲亢的患者，需血清TSH达到正常范围，停 用ATD后或减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常 值的上限 ;怀孕前应当停用MMI，改用PTU;甲亢放射碘治疗后的6个月内应当避免怀孕;怀孕期间禁用阻止剂中华内分泌学分会 继续教育项目妊娠期甲亢的治疗抗甲状腺药物治疗 首选手术治疗 合适时机放射性131碘治疗 禁忌中华内分泌学分会 继续教育项目妊娠期AT
