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1、帕金森病非运动症状的识别和治疗肖卫忠 北京大学第三医院 神经科2012,3,18主要内容lPD非运动症状（NMS ）的概述lPD非运动症状的认识过程lPD非运动症状的流行病学特征lPD非运动症状的分类lPD非运动症状的临床特征与治疗PD的临床表现 Rest tremor Rigidity Bradykinesia Postural instabilityMotor symptomsNon motor ymptoms Loss of smell REM behaviour disorder Depression Dementia Autonomic dysfunction RLS黑质纹状体通路中
2、脑边缘及皮质通路一、 PD非运动症状概述lPD非运动症状（NMS）针对运动症状（静止性震颤、肌强直、运动减少、姿势步态障碍）而言，非运动症状主要包括感觉障碍，睡眠障 碍，精神、认知功能障碍，自主神经功能障碍等lPD非运动症状波动“关”期多见，也可出现在“开”期lPD非运动症状在PD诊断中的作用目前尚不能列为PD的诊断证据关注帕金森病的非运动症状 非运动症状可能出现在运动症状之前 嗅觉、认知、情绪障碍等非运动症状和运动 缺陷之间可能存在分离现象 非运动症状比运动症状对患者的影响更大， 导致生活质量下降，预期寿命缩短 对非运动症状的认识和治疗不足新观点：PD是一个多系统的疾病, 累及许多黒质以 外
3、的系统。如:中脑多巴胺神经元(被盖腹侧 A10区)、去甲肾上腺能（篮 斑，A6区），5HT能（dorsal rephe nucleus）,胆碱能神 经元（Meynert基底核）以及组织胺和神经肽系统等。二、 PD非运动症状认识过程“An Essay on the Shaking Palsy” ( James Parkinson 1817，原文载录)l“the senses and intellect remain uninjured”（无感觉及认知功能受损）l“with the saliva are continually trickling from the mouth. The power
4、 articulation is lost. The urine and faeces are passed involuntarily and at the last, constant sleepiness, with slight delirium, and other marks of extreme exhaustion, announce the wished-for release.” (“不断流涎，吐词不能，尿便失禁；最后，出现睡眠障碍， 谵妄，以及极度疲劳感，渴望得到解脱”)PD非运动症状认识过程l临床发现：随着运动症状得到药物控制，非运动症状开始得到关注l流行病学证据：便秘
5、，嗅觉缺失，抑郁等可早于运动症状而出现lPD病理证据的发现：认知功能障碍- Meynert基底核胆碱能神经元的缺失自主神经功能障碍-Auerbach（奥氏）神经丛内自主神经元LB样结构Braak（2003）假说：挑战“变性始于黑质多巴胺能神经元”Braak Braak 临床分期临床分期前运动障碍期前运动障碍期： stage Istage I：(IX,X(IX,X运动神经背核运动神经背核) ) 嗅觉；嗅觉；stage IIstage II：( (延髓延髓) ) 睡眠睡眠, ,头痛头痛, ,运动减少运动减少, ,情感；情感；stage IIIstage III：( (桥脑被盖桥脑被盖) ) 体温调
6、节体温调节, ,认知认知, ,抑郁抑郁, ,背疼；背疼； 运动障碍期：运动障碍期： ( (致密部致密部) ) stage IV stage IV：四主症；四主症； 运动精神障碍期运动精神障碍期： stage Vstage V：( (新皮层新皮层) ) 运动波动运动波动, ,频发疲劳；频发疲劳；stage VIstage VI：( (新皮层新皮层) ) 错乱错乱, ,视幻觉视幻觉, ,痴呆痴呆, ,精神症状精神症状帕金森病病理并非始于黑质致密部 运动前期1：(延髓:IX,X运动神经背核,前嗅核,嗅球und/oder 中央 网状带/intermediate reticular zone)）：嗅觉障
7、碍； 运动前期2：(延髓和桥脑被盖:尾状核、中缝核、 巨细胞核、 基 底前脑和中间皮质、 蓝斑蓝斑下区复合体）： 睡眠，头痛， 运动减少，情感； 运动前期3：(2+中脑:黑质致密部) 色觉，体温调节，认知，抑郁 ，背疼； 运动障碍期（4期）：四主症； 5期：(新皮层) 运动波动，频发疲劳； 6期：(新皮层) 错乱，视幻觉，痴呆，精神症状NEUROLOGY 2007;68:948952重新认识PD：Braak病理分级的意义重新认识帕金森病 出现帕金森病四主症已是疾病中、晚期 PD需要早期发现、早期诊断、早期治疗 PD非运动症状可能独立于运动症状单独存在 PD治疗目标不仅要缓解运动症状，还要治疗非
8、 运动症状和预防运动并发症的发生Parkinsonism and Related Disorders 16 (2010) 7984PD非运动症状认识过程PD非运动症状认识过程l2006年3月，欧洲神经病学联盟(EFNS)和国际运动障碍学会(MDS)发布“晚期PD治疗指南”，关注非运动症状 l2006年4月：美国神经病学学会(ANN)发布“PD合并抑郁、精神障碍和痴呆的诊断及治疗指南”l2006年6月：英国国家临床技术研究院将PD非运动症状列为亟需解决的临床问题之一l2009年9月：中国帕金森病治疗指南（修订版）l2010年7月：美国神经病学会“PD非运动症状的治疗指南”l2010年8月：EFN
9、S“晚期PD治疗”l2011年10月：MDS关于PD治疗方法更新三、PD非运动症状流行病学国外PD非运动症状发生率l抑郁：10-45%，可高达76%l胃肠道功能减退：70%l睡眠障碍：60-98%l排尿障碍：57-83%l便秘：70%l精神病：25-30%l痴呆：30-40%，最高达78.2%l多汗：64%l嗅觉障碍：90%l性功能障碍：80%l疼痛：40-75%l疲劳：50%l体位性低血压：50%l流涎：70-75%Chaudhuri KR. Lancet Neurol. 2006 Mar5(3):235-45. Ziemssen T. Parkinsonism Relat Disord.
10、2007 Aug13(6):323-32. Uzerengi S, Parkinsonism Relat Disord. 200713 Suppl 3:S450-6. Horstink. Eur J Neurol 2006 Nov13(11):1186-202意大利55个中心参与的调查（1072位PD患者）Movement disorders 24 (2009) 1641-1649PD非运动症状流行病学非运动症状发生率非运动症状汇总疾病等级（Hoehn 和 Yahr 分级）11.5-22.5-34-5 N=1072(%)N=167(%)N=515(%)N=325(%)N=59(%)胃肠道症状6
11、54（61.0） 76（45.5）280（54.4）250（76.9）36（73.5）疼痛653（60.9） 85（50.9）302（58.6）218（67.1）39（79.6）泌尿系统症状614（57.3） 72（43.1）266（51.7）222（68.3）44（89.8）心血管症状158（14.7） 22（13.2） 70（13.6） 53（16.3）11（22.5）睡眠687（64.1） 80（47.9）312（60.6）245（75.4）40（81.6）疲劳623（58.1） 63（37.7）291（56.5）224（68.9）40（81.6）淡漠328（30.6） 41（24.6）
12、138（26.8）119（36.6）24（49.0）注意力/记忆力479（44.7） 63（37.7）208（40.4）168（51.7）32（65.3）皮肤260（24.3） 24（14.4）102（19.8）112（34.5）16（32.7）精神症状716（66.8）102（61.1）326（63.3）238（73.2）41（83.7）呼吸系统191（17.8） 16（ 9.6） 80（15.5） 74（22.8）15（30.6）其它515（48.0） 62（37.1）247（48.0）168（51.7）29（59.2）国际性项目（545位PD患者）英国、美国、意大利、德国、日本、以色列
13、Movement Disorders 22(2007)1623-1629 PD非运动症状流行病学各国非运动症状发生率（NMS问卷调查）非运动症状是%非运动症状是%非运动症状是%夜尿32562 眩晕19537 味觉/嗅觉15229 尿急29356 梦中肢动18736 疼痛15129 便秘27552 兴趣减退18235 吞咽14928 抑郁26350 性趣17834 下落感14728 注意力24046 生动梦境17834 幻觉11823 失眠24046 性功能障碍16832 多视10520 焦虑23845 水肿16431 体重9618 健忘、记忆下降23545 日间过度睡眠16331 呕吐7514
14、 不宁腿21942 尿不尽15730 妄想5811 流涎21842 多汗15730 尿失禁438 PD非运动症状流行病学国内PD非运动症状发生率（2006-2010年共10篇文献统计）l 抑郁：57%（500人）l 睡眠障碍：45%（592人）l 便秘：57.4%（315人）l 记忆力下降：40%（485人）l 感觉障碍：29%（201人）PD非运动症状出现时间1， 未出现运动症状(PD诊断前)嗅觉功能障碍（具有早期提示诊断价值）睡眠异常（REM睡眠行为障碍，日间过度睡眠）排尿异常（尿急，尿频，夜尿，尿失禁）便秘情感障碍（抑郁）认知功能障碍（执行功能，视空间功能）体重减轻疼痛PD非运动症状流行
15、病学Amos D. Korczyn. Journal of the Neurological sciences 2010,289:2-62，早期PD:除了PD诊断前的非运动症状外，焦虑症状比较常见3，晚期PD： 较严重的抑郁 淡漠-特征性表现为缺乏始动性，拒绝治疗 精神症状-精神错乱发作，妄想，视听幻觉、偏执狂 最严重的表现为Capgras综合征（易人）-严重影响生活质量，给照料者带来严重压力PD非运动症状流行病学Amos D. Korczyn. Journal of the Neurological sciences 2010,289:2-6帕金森病非运动症状出现时间l发生率高60%的PD患
16、者具有一项以上的非运动症状25%的患者具有四项以上的非运动症状21%的PD患者以非运动症状起病l 识别率低62%的非运动症状没有报告l 影响生活质量非运动症状对生活质量的影响可能超过运动症状l 治疗困难目前应用的抗PD药物仅对部分非运动症状有效，并能诱发或加重某些非运动症状 有关非运动症状治疗的RCT证据相对较少PD非运动症状流行病学帕金森病非运动症状四、PD非运动症状分类1感觉障碍：嗅觉障碍、疼痛2睡眠障碍：入睡困难、维持困难、RBD、不宁腿综合征3神经精神障碍l抑郁、焦虑和淡漠l认知功能障碍：MCI、痴呆l幻觉及其他精神症状4自主神经功能障碍l交感神经受损的症状：直立性低血压、出汗异常l副交感神经受损症状：便秘、尿潴留、阳痿国际运动障碍学会（MDS）推荐的 非运动症状评价量表l总体评价：非运动症状问卷 (NMS
