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1、德国纪行北京解放军总医院骨科 蔡 谞全髋关节置换手术中髋臼假体的安装北京解放军总医院骨科 蔡 谞髋关节的显露髋关节的显露切口髋关节的显露髋关节的显露切口髋关节的显露髋关节的显露切口髋关节的显露髋关节的显露髋臼缘的处理彻底清除关节囊和盂唇，显露骨性臼缘髋关节的显露髋关节的显露髋臼缘的处理髋关节的显露髋关节的显露髋臼前倾角全髋关节置换手术中股骨柄假体的安装北京解放军总医院骨科 蔡 谞股骨近端的显露股骨近端的显露l 完全清除股骨颈周围残留软组织l 需要显露的结构l 大粗隆l 梨状窝l 股骨颈基底l 粗隆间线或及粗隆下骨面l 小粗隆上缘或及小粗隆显露的结构股骨颈截骨股骨颈截骨l髋关节仍有活动度者，先脱
2、位后截骨l在充分显露下便于把握截骨平面及截骨方向 脱位截骨股骨颈截骨股骨颈截骨l髋关节僵直/强直或因骨赘阻挡不易脱位者可先做截骨l用取头器或分块将股骨头取出原位截骨股骨颈截骨股骨颈截骨截骨平面l股骨颈上缘大粗隆交界至小 粗隆上方1.5cm左右的连线 l直接按试样颈基底定截骨线股骨颈截骨股骨颈截骨截骨平面股骨颈截骨股骨颈截骨截骨平面l 轴点及下肢长度l 肌肉-杠杆-力 臂股骨颈截骨股骨颈截骨截骨平面l 保留股骨颈的股骨柄假 体股骨颈截骨股骨颈截骨操作步骤l 电凝标 记l 切骨标记股骨颈截骨股骨颈截骨操作步骤l 截骨方向应与股骨颈纵轴垂直l 股骨颈外侧与大粗隆结合部的纵向截骨l 截骨勿失控进入大粗
3、隆致骨折l 有建议在确定的截骨平面上方2mm截骨股骨颈截骨股骨颈截骨操作步骤l 不可用骨刀直接截骨，否则有可能造成对侧股骨颈皮质打 劈股骨髓腔处理股骨髓腔处理操作步骤l 充分显露股骨颈截骨面及股骨近 端l 对股骨假体前倾角作初步判 断股骨髓腔处理股骨髓腔处理操作步骤l 髓腔探 查l 是否在髓腔内l 初步判断远端髓腔宽度进入点：弯柄假体可在截骨面中心；直柄假体在截骨面后外方、靠大粗隆侧股骨髓腔处理股骨髓腔处理操作步骤l l大粗隆内缘修整大粗隆内缘修整l l股骨颈截面开槽股骨颈截面开槽股骨远端髓腔处理股骨远端髓腔处理扩髓无骨水泥股骨柄假体直柄直柄l用直的、完全开槽带刃的髓腔钻 l 手动扩 髓股骨远
4、端髓腔处理股骨远端髓腔处理扩髓无骨水泥股骨柄假体解剖柄解剖柄l 软钻扩 髓l 动力扩 髓股骨远端髓腔处理股骨远端髓腔处理扩髓步骤无骨水泥股骨柄假体l刮匙入点插入最小号髓腔钻 l手柄向外偏向大粗隆方向 l向内侧股骨髁方向钻入，做轴向扩髓 无骨水泥股骨柄假体l大粗隆内缘仍有阻挡应进一步切除大粗隆内侧多余骨质 l强调直硬扩髓钻插入点须于股骨颈截面略后外方，定位错误时钻不能进入髓腔中心 股骨远端髓腔处理股骨远端髓腔处理扩髓步骤无骨水泥股骨柄假体股骨远端髓腔处理股骨远端髓腔处理扩髓注意l钻插到适合假体的深度 l逐号增大钻的直径直至 感到磨及坚硬的骨皮 l磨至比术前计划中确定 的假体远端尺寸小一号 时应停
5、止 l不可因计划确定的髓腔 锉不能插入而过度磨削 远端髓腔l终止扩髓时应判断髓腔 钻在髓腔内的稳定性l钻头顶端不应在任何平 面发生倾斜 无骨水泥股骨柄假体股骨远端髓腔处理股骨远端髓腔处理扩髓注意磨削股骨干髓腔的宽度应比圆柱形的假体柄远端直径小0.5mm，以达到柄与髓腔的紧密配合常需一定程度的过度扩髓以适应其轻微的屈度，一般扩大比预选柄末端大0.52mm即可股骨近端髓腔处理股骨近端髓腔处理髓腔成形无骨水泥股骨柄假体l假体近端形状设计不同髓腔锉不同l由小号髓腔锉开始 l可根据最后一次使用的扩髓钻及股骨颈截面的大小，以小于该大小的髓腔锉进行操作，但一般要比预选假体至少小两个号 l勿直接使用与髓腔钻相
6、同大小的髓腔锉 股骨近端髓腔处理股骨近端髓腔处理髓腔成形无骨水泥股骨柄假体l沿扩髓形成的隧道前进，手柄仍需向外偏向大粗隆方向股骨近端髓腔处理股骨近端髓腔处理髓腔成形无骨水泥股骨柄假体l 髓腔锉长轴方向应始终与股骨颈截面的长轴方向准确一致 无骨水泥股骨柄假体l切勿因恐前倾角不足而将锉置于过度前倾的位置，否则可导致插入的假体柄偏小和缺乏旋转稳定性，并当股骨负重时有后倾的趋势。 股骨近端髓腔处理股骨近端髓腔处理前倾角股骨近端髓腔处理股骨近端髓腔处理前倾角股骨近端髓腔处理股骨近端髓腔处理前倾角无骨水泥股骨柄假体后脱位 前脱位股骨近端髓腔处理股骨近端髓腔处理前倾角无骨水泥股骨柄假体以髋臼为参照确定股骨柄
7、前倾角无骨水泥股骨柄假体股骨近端髓腔处理股骨近端髓腔处理操作注意l打入过程始终保持前倾 角不变l打入深度应至锉锯齿缘 与股骨颈截骨面平齐的 位置或略深1mml逐渐增大髓腔锉，打入 时保持完全相同的方向 和旋转度 l每个尺寸的髓腔锉均只 能打入一次，勿为使其 完全到位而反复打入和 拔出 l遇到较大阻力时可略作停顿或回敲以使骨质适应锉的膨胀应力l髓腔锉不可超过最后一次扩髓钻的大小，必要时再次扩髓l锉前进完全受阻，不可暴力打入，应再次判断远端扩髓程度及锉的方向和旋转度l用咬骨钳或磨钻清除颈后侧阻挡的骨质 股骨近端髓腔处理股骨近端髓腔处理操作注意无骨水泥股骨柄假体股骨近端髓腔处理股骨近端髓腔处理结束条
8、件无骨水泥股骨柄假体l髓腔锉锯齿缘达到股骨颈截骨面水平或以下 l在髓腔内达到轴向稳定且继续锤击也不再前进 l髓腔锉与髓腔匹配，与大部分髓内皮质密切接触，特别是后侧和内侧 l锉能完全填充髓腔，具备旋转稳定性，用器械将锉转向后倾位时在髓腔内有无任何松动迹象 l如最终不能达到充分的轴向和旋转稳定性 ，则应换用骨水泥固定假体 股骨近端髓腔处理股骨近端髓腔处理操作步骤无骨水泥股骨柄假体股骨近端髓腔处理股骨近端髓腔处理操作步骤无骨水泥股骨柄假体l 股骨颈截骨面的最终位置应与术前模板确定的小粗隆上方截骨平面一致 。 股骨近端髓腔处理股骨近端髓腔处理操作步骤无骨水泥股骨柄假体安装合适颈长和偏距的头颈假体试样
9、股骨近端髓腔处理股骨近端髓腔处理试样检查无骨水泥股骨柄假体稳定性l 股骨头覆盖l 肌肉-杠杆-力 臂l 各方向稳定性股骨近端髓腔处理股骨近端髓腔处理试样检查无骨水泥股骨柄假体l活动度能达到完全伸直、外旋40、屈曲至少90并内旋45作为其稳定所必需的要求 股骨近端髓腔处理股骨近端髓腔处理试样检查无骨水泥股骨柄假体撞击原因l 骨 赘l 颈 长l 偏 距结果l 活动受限l 关节脱位股骨近端髓腔处理股骨近端髓腔处理试样检查无骨水泥股骨柄假体l一般要求双下肢等长以获得良好的功能和生物力学条件l特殊情况下宁可使下肢轻度延长或短缩也不能有不稳定的危险 股骨近端髓腔处理股骨近端髓腔处理头臼适配检查无骨水泥股骨
10、柄假体股骨髓腔处理股骨髓腔处理操作步骤骨水泥股骨柄假体与无骨水泥假体的髓腔处理基本步骤大致相同 不同点l可交替打入和拔出髓腔锉以拓宽髓腔 l对锉在髓腔内的稳定性不作严格要求仍要求l锉能充满髓腔并可使假体柄周围形成完整的骨水泥套 股骨髓腔处理股骨髓腔处理操作注意适当保留股骨近端的松质骨无骨水泥股骨柄假体骨水泥股骨柄假体l股骨近端髓腔松质骨提供了3/5的血供，过多清除可导致局部血供障碍l生物固定需要松质骨的长入以达到自锁功能l以利于骨水泥的嵌入和假体的稳定 l仅留下光滑的皮质骨面不利于骨水泥的微锁固定机制 避免过度扩髓股骨髓腔处理股骨髓腔处理操作注意骨水泥股骨柄假体多数骨水泥固定全髋系统中髓腔锉均
11、略大于相应假体柄尺寸，因此处理后的髓腔可植入合适大小的假体柄并在其周围形成完整的骨水泥套 股骨髓腔处理股骨髓腔处理操作注意骨水泥股骨柄假体对假体周围骨水泥套厚度的要求l近端25mm、远端2mm为宜 股骨髓腔处理股骨髓腔处理操作步骤骨水泥股骨柄假体l将最后使用的髓腔锉打入至暂定股骨颈截面以下约2mm l 平台锉磨平截骨面 股骨髓腔处理股骨髓腔处理操作注意骨水泥股骨柄假体l注意试样颈领与股骨颈截面的关系，以确定最终选定的假体柄植入时的轴向和旋转位置 l颈领的内缘与内侧皮质平齐或略突出一些均可接受，但最终假体植入时如颈领略突出有利于防止柄发生内翻或外翻 股骨假体柄植入股骨假体柄植入操作步骤无骨水泥股
12、骨柄假体l脱位拔出髓腔锉，选择与其匹配的假体柄l清除髓腔内的任何碎屑但勿损伤处理好的骨床 l可先用手将假体柄插入至距完全到位差几厘米的范围内l确保假体维持由髓腔锉确定的前倾角 l用打入器以均匀的力量打入到预定植入平面 股骨假体柄植入股骨假体柄植入操作注意无骨水泥股骨柄假体l听其音，观其变，勿施暴力l有领，宁可偏高，不冒骨折风险 l无领，偏深则改颈长，确保关节稳定l用旋转和牵引力检查柄稳定性 l不稳定不能纠正者改用骨水泥固定股骨假体柄植入股骨假体柄植入关于骨折无骨水泥股骨柄假体l立即停止操作，向远端完全显露骨折，取出假体柄 l小粗隆以上的不全骨折，可在小粗隆上方绕股骨作一环扎钢丝固定，再次植入假
13、体柄l延伸至小粗隆以下的骨折，需改用长柄假体和辅助固定l大粗隆本身发生骨折时可按粗隆截骨的方法固定l重新判断植入柄的稳定性，如不稳定则改用骨水泥固定 股骨假体柄植入股骨假体柄植入关于骨折无骨水泥股骨柄假体股骨假体柄植入股骨假体柄植入操作步骤无骨水泥股骨柄假体l 擦净假体颈Morse锥部，将选好的假体头球安装于柄上，打 紧 股骨假体柄植入股骨假体柄植入骨水泥技术骨水泥股骨柄假体l 第三代骨水泥技 术股骨假体柄植入股骨假体柄植入堵塞髓腔骨水泥股骨柄假体l预制聚乙烯髓腔栓堵塞远端髓腔 l 略大于远端髓腔直 径 l 用器具击打到 位 l深度以达到预计植入假体柄下方23 mm为宜股骨假体柄植入股骨假体柄
14、植入堵塞髓腔骨水泥股骨柄假体l髓腔栓可取材于取下的股骨头l经修整适合髓腔远端 股骨假体柄植入股骨假体柄植入堵塞髓腔骨水泥股骨柄假体l可与髓腔锉或假体柄比较确定植入深度，但应将中位器增加的柄长考虑在内l植入髓腔栓后应再次插入髓腔锉或柄试样以确保将植入的假体柄能完全到位 股骨假体柄植入股骨假体柄植入髓腔冲洗骨水泥股骨柄假体l彻底冲洗髓腔，清除碎屑、骨髓和渗血 l 洁净的骨小梁网有利于骨水泥的嵌 入股骨假体柄植入股骨假体柄植入髓腔干燥骨水泥股骨柄假体l 注入骨水泥前彻底擦干髓腔l 抽干法l髓腔内填入浸有1：500000肾上腺素溶液的纱布 股骨假体柄植入股骨假体柄植入调骨水泥骨水泥股骨柄假体l清洁手套
15、l骨水泥用量大髓腔和加压注入用量大l骨水泥技术低温保存搅拌方法排除气泡装枪时机加压注入排出气液股骨假体柄植入股骨假体柄植入注骨水泥骨水泥股骨柄假体l软组织保护l再次干燥髓腔l排除枪嘴末端空气l注入深度l平稳而连续地注入，自行后退，过快易留空隙注入时骨水泥粘度过低l可在加压时溢出股骨而掺入血液和碎屑，削弱骨水泥套，危及骨水泥-骨界面 l有可能造成骨水泥单体入血危及生命 股骨假体柄植入股骨假体柄植入注骨水泥注意！l采用橡皮塞等多种方式对注入髓腔的骨水泥进行加压l拔出导气管l撤除加压装置后近端残留的空隙用骨水泥填满 股骨假体柄植入股骨假体柄植入注骨水泥骨水泥股骨柄假体股骨假体柄植入股骨假体柄植入注骨
16、水泥骨水泥股骨柄假体指压填注原则l 整块填入l 均匀充填l 减少血液掺入l 加压股骨假体柄植入股骨假体柄植入操作步骤骨水泥股骨柄假体l安装有助柄在髓腔内保持中心位的配套间隔垫和中位器 股骨假体柄植入股骨假体柄植入操作步骤骨水泥股骨柄假体l 有领假体可先植入假体柄再安装头球l 无领假体须先安装头球再植入假体柄股骨假体柄植入股骨假体柄植入操作注意骨水泥股骨柄假体l骨水泥成团中期插入假体柄 l始终保持正确的前倾角及内外侧位置 按照试样颈领与股骨颈截骨面的位置关系来安装假体柄有助于掌握正确的插入方向，如植入过程中发生方向和旋转改变均可在骨水泥中产生空隙 l先手动将柄由骨水泥的中央平稳均匀地加压插入髓腔，在继续深入困难时再用打入器将其击打到位 l勿触摸假体柄表面或任其沾染血液或碎屑l勿在假体柄上遗留用以安装中位器的孔洞 l去除溢出的骨水泥以查明柄是否插入到位股骨假体柄植入股骨假体柄植入操作注意骨水泥股骨柄假体l在骨水泥成团后期切除假体边缘溢出的多余骨水泥l清理时勿从假体
