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1、创伤院前救治温州医科大学附属第一医院 温州医科大学第一临床学院 创伤外科 赵 峰2013.07.23动车追尾事故 20时30分05秒，D301次列车以99公里/小时 的速度与以16公里/小时速度前行的D3115 次列车发生追尾。事故造成D3115次列车第 15、16位车辆脱轨，D301次列车第1至5位 车辆脱轨，动车组车辆报废7辆、大破2 辆、中破5辆、轻微小破15辆，事故路段接 触网塌网损坏、中断上下行线行车32小时 35分，造成40人死亡、172人受伤。场景一：危机瞬间的速度 723甬温线特别重大铁路交通事故当事人“羊圈 圈羊”，在事故发生13分钟后发出第一条求救微博， 当时她就被困在某节
2、脱轨的车厢内。“求救！动车 D301现在脱轨车厢里孩子的哭声一片！快点救 我们。”该微博发出后被迅速转发，引发无数关注。 而后，一场从线上到线下的大救援也迅速开 始。 有媒体报道称，事故发生后，消防战士、医护 人员、交通警察、铁路工程人员、通信工程人员、 刚刚逃生的乘客，在桥下乘凉的居民，在温州旅游的游客，出租车司机，外国游客成千上万素不相 识的人从四面八方汇拢而来，通宵达旦、不知疲倦地救援只为了营救最宝贵的生命！瞬间一 事故发生地的旁边，是一个村子，当时很多村民都在乘凉，在看 到两辆动车相撞并坠落后，在附近鞋业加工厂工作的阮长霄第一反映 就冲了上去，很快，数千村民从四面八方涌上现场，分散到各
3、个车厢 救人。当时他们只有一个信念就是，救人！整个村子的村民救了近上 百个人！ 事实上，远不止这些。两列动车里很多死里逃生的乘客都没有离 开现场，他们折回救人的场景也让人为之动容。 随后，伤者被急速送往当地最近的温州康宁医院。当天晚上值班护士潘晨燕告诉记者，第一批伤者送来的时候，什么样的车都有，“ 包括小面包、皮卡车、农用车、出租车” 原来，当时伤亡乘客不断从车厢里抬出来，附近的车辆自发组成 了运输队。很多路过此地的当地温州人马上参与到救援中，有一位市 民开了一辆七座的面包车，来回开了四趟，救出许多人；一名不知姓名的外地人，一共连续开了五趟车，运出五个伤者而就是在事故 发生后的第一时间，这支称
4、不上专业的救援队伍挽救了许多的生命。 这时候，速度战胜了一切！瞬间二： 据报道，作为最早到达的专业救援队伍 ，温州消防鞋都中队在接到村民报警后， 只用了8分钟就到达了现场。随后，温州全 市22个中队，560名消防官兵、51台消防车 和重型起吊车辆赶赴现场救援，与此同时 ，120急救、公安、武警、铁道部调派的大 型工程机械等一切可以调集的社会力量集 体奔赴到场。温州市120急救中心的工作人 员也通宵没有合眼，二十辆救护车全部出 动，每辆车至少跑了两趟以上。瞬间三： 23日晚，温州全城未眠。据报道，21时15分， 第一批伤者送到医院，半小时后，200多名医护人 员集结到位。 温州八家医院接收了20
5、0多名伤亡者。当天浙 江省正在温州召开重症监护方面的学术会议，全省 顶尖急诊抢救专家刚好聚集温州，事故发生以后， 30多名专家直接前往八个医院参与抢救。 23日晚11点20分，从浙出的一只医疗队伍 也赶赴温州进行支援：他们是浙江省卫生厅厅长杨 敬、浙江大学医学院附属第二医院医务部副主任赵 百及18位医务人员。26我 国 疾 病 死 因 排 位27我 国 疾 病 死 因 排 位28现代急救医学 始于西方 上世纪的两次世界大战以及因之而带来的 大量伤亡，客观上推动了急救的发展，而 后者也的确大大降低了战士的死亡率：第 一次世界大战中伤兵死亡率高达18%，到第 二次世界大战就降至4. 5%。急救医学
6、 从广义来讲，包括院前急救和院内急救。 前者是急救的基础，后者是急救的延续。 院前急救需要由医护人员和院外急救者组 成的急救网络，做到及时、正确地处理伤 病员。这能大大减少伤病员的痛苦，把垂 危的伤病员抢救过来，把致残率降到最低 限度，同时还能大大缩短治愈时间。创伤急救医疗体系 构成：院前急救医院急救后续专科 治疗 通畅快捷的信息系统 指挥中心：调动所需急救人员到现场对 伤员进行初级创伤生命支持转运伤员至 医院31院前急救的两种模式 英、美模式：强调在现场紧急处理后尽快 把伤病员安全转运到医院再进行有效治疗 “将患者带到医院”； 德、法模式：强调由医院抢救小组尽快到 达现场，在现场对伤病员进行
7、救治，然后 再转运到医院继续治疗“将医院带给现 场患者”。英美模式 急救系统是以医助人员为基础的。救护车 驻扎于基站中，这些基站分布于城市的医 院和警察分局中。每个基站配有一辆救护 车、一名医助人员和一名救护车司机，有 时会补充一名实习生(医助人员或司机)。在 接到急救呼叫以后，调度员最常做出的决 定就是派出这些医助人员，救护车也只有 为转运患者而配备的简单装备。英美模式 美国院前急救系统包括一个利用直升飞机 的医疗组，被称为“生命-飞行”任务。 队伍由2名飞行员，1名急诊医生及1名护士 组成。共有4个坐位及1个担架。直升机医 疗组的主要任务就是从周边医院(或， 级创伤中心)向级创伤中心(接收
8、严重伤病 患者)的二次转运。法德模式 院前急救主张就地稳定、紧急治疗。急救 理念是把最好的急救医生送到现场。 在第一现场先把伤员的病情稳定下来，在 患者到达医院前就提供高水平的医疗救 护。 然后向急救机构的值班调度人员汇报伤员 诊断情况，由调度人员根据病情将患者分 配到相关医院， 急救重在院前深入救治法德模式 法国科技人员2004年开发出一种移动式 医疗急救通讯系统。这套系统能够不间断 地传输正在运送途中的患者的医疗信息。 有了这种技术，医务工作者就可以及时地 了解患者的运送条件和病情变化情况。我国的急救模式 最早也是以转运患者为主，现随着技术设 备的日益精进及恶劣的交通状况等因素， 渐有向德
9、、法模式靠拢的趋势。北京的院前急救 院前急救医疗工作向现场抢救、监护运送 为一体的现场急救转变，救护车日益成为 “浓缩的医院急诊室”。经过奥运医疗急 救的实践，坚定了北京将技术精湛的急救 医生第一时间送到患者身边，实行转运、 救治一体化的院前急救模式。信息化助力院前急救 “移动式医疗急救通讯系统”可以不间断 地传输正在运送途中的患者的医疗信息给 医院的医生，后者可以及时了解患者的运 送条件和病情变化情况，并给予救治意见 和指导。定义创伤 trauma狭义：机械性致伤因素作用于人体所 造成的组织结构完整性的破坏和功能障 碍。广义：机械、物理、化学和生物等因 素造成的机体损伤40创伤分型 致伤因素
10、：烧伤、冻伤、挤压伤、刃器 伤、火器伤、冲击伤、毒剂伤、核辐射 伤、复合伤 受伤部位：颅脑、颌面、颈部、胸背部 皮肤完整性：开放性、闭合性 伤情轻重：轻伤、中等伤、重伤41创伤的院前急救院前急救（prehospital emergency）创伤发生至伤员进入医院前这段时间中 现场或转运中的救治。42一、院前评分和分拣目的：客观地对伤员的严重程度 进行评估，对伤员进行创伤分类，确定救 治的具体措施及需转送医院的要求。43创伤指数（trauma index, TI）指数1356部位四肢躯干背部胸腹部头颈部创伤类 型撕裂伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常BP100次/分BP140次/分血压、脉搏 测不到意识
11、倦怠嗜睡浅昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀无呼吸59分轻伤；1016分中等伤；17分重伤44CRAMS评分（010分）Circulation 循环毛细血管充盈正常和收缩压100mmHg2分毛细血管充盈延迟和收缩压85100mmHg1分毛细血管充盈消失和收缩压35次/min）1分无0分 Abdomen and chest胸腹部无压痛2分有压痛1分肌紧张，连枷胸或有穿通伤0分 Motion 运动正常，运动自如2分对疼痛有反应1分无反应或不能动0分 Speaking 语言自动讲话2分谵妄1分讲不清完整的词语0分45CRAMS评分（015分） 轻 伤：910分 重 伤：78分 极重度伤：6分及以下 适用
12、于院前创伤评分46创伤评分（116分）呼吸 (次/min)呼吸状态收缩压 (kPa)毛细血管 充盈时间GCS评分10244分正常1分12.04分2秒1分11134分352分6.679.202分无0分8103分101分6.671分572分00分00分341分5项相加，低于12分者生存率很低47GCS记分（315分）运动反应语言反应睁眼反应按吩咐动作分刺痛能定位分回答正确分刺痛能躲避分回答错误分自动睁眼分异样屈曲（去皮层强直）分答非所问分呼唤睁眼分四肢强直（去大脑强直）分只能发单 音分刺痛睁眼分无运动分无言语分无睁眼分48批量伤员分拣 群体伤员可能超过现场救治能力 识别有生命危险但可以救活的伤员，
13、优先 救治和转运 批量伤员分拣法的使用49批量伤员分拣法 濒死伤：费时、困难、效果差，生存机会 不大黑色标记 危重伤：有生命危险需立即抢救红色标 记。立即进行创伤基本生命支持，转送医 院 重伤：不会立即未及生命但必须进行手术 黄色标记 轻伤：绿色标记50批量伤员急救52创伤基本生命支持 basic trauma life support, BTLS 通气 止血 包扎 固定 搬运53（一）现场心肺复苏呼吸困难、呼吸停止紧急开放气道心脏骤停连续心脏按压54创伤的处理急救目的 挽救生命、稳定伤情 优先解除危及伤员生命的情况，使伤情 得到初步控制，并尽可能稳定伤情，为转送 和后续治疗创造条件。 必须优
14、先抢救的急症主要包括心跳、呼 吸骤停，窒息，大出血，张力性气胸和休克 等。55创伤的处理急救复苏：体外心脏按压和人工呼吸（口对口、 呼吸面罩、气管插管接呼吸机）；心电监测 下电除颤，开胸心脏按压；药物除颤，兼顾 脑复苏。 通气：解除各种气道梗阻，维持呼吸道通 畅。56呼吸道阻塞的主要原因 颌面颈部损伤后，血凝块、骨碎片、软组 织、呕吐物及异物阻塞气道，颈部血肿压 迫，气管直接受损 重型颅脑损伤深昏迷，舌根后坠、呕吐物 吸入堵塞气道。 吸入性损伤，喉及气道黏膜水肿 肺部爆震伤至肺出血或气管损伤57颌面开放伤导致窒息58呼吸道阻塞的表现 受伤史 受伤部位 伤员面色及口唇紫绀、呼吸困难、痰鸣音或 气
15、道阻塞、呼吸急促须果断、最简单、最迅速有效的方法通气！59解除气道阻塞方法1. 手指掏出 呼吸道内的异物和分泌物，呕吐 物，血块。 2. 抬起下颌 用于颅脑损伤后舌后坠及伤员深昏 迷而窒息者。 3. 环甲膜穿刺或切开 在情况特别紧急，或上述 两项措施不见效而又有一定抢救设备时可行该 法。 4. 气管插管。 5. 气管切开。60（二）止血 指压法 加压包扎止血法 填塞止血法 止血带法 钳夹止血法61指压法 止血的急救措施 适用于头部和四肢动脉出血 压迫出血点近心端动脉至骨面62 指压止血法63肱动脉压迫点上臂內侧肱二头肌下64 适用于体表血管出血 力量控制：能止血且不影响远端供血加压包扎止血法6566填塞止血法 用于较大而深部位，难以加压包扎的伤 口。 实质性脏器的广泛渗血。 先用无菌纱布或敷料填塞其中，后纱布或 敷料铺盖伤口，再加压包扎。 35日开始缓慢逐条取出纱布，过早易出血 ，过迟易诱发感染。67 一般用于四肢大出血且 加压包扎不能止血的情 况。 使用恰当可挽救大出血 伤员的生命。 使用不当可引起肢体神 经损伤，肢体坏死，肾 功能衰竭，死亡。止血带法68止血带适应症 腘动脉和肱动脉损伤引起的大出血 股动脉不能加压包扎止血时，应立即使
