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1、急性非静脉曲张性上消化 道出血诊治流程永州三医院ICU定义 指屈氏韧带以上消化道的非静脉曲张性疾 病引起的出血也包括胰管或胆管的出血和 胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出 血。邓长明，男，76岁，2014年6月4日入院主诉：黑便，呕血半月加重1小时现病史：患者半月前开始出现黑便，呕 血，在我院治疗后好转出院，一小时前 进食后出现呕吐鲜红色血液2次，量约 800ml，混有胃内容物及暗红色血块，伴 头昏，心慌，出虚汗，无黑矇及晕厥， 家人急送我院急诊，途中未发生呕血及 解血便。既往史：身体一般，20年前有呕血病史， 无肝硬化病史。个人史、婚姻史及家族史：久居永州，无 吸烟饮酒等不良嗜好，无冶游史
2、。已婚， 配偶体健。家族无特殊病史记载。查体：T：36，P：73次/分，R：20次/分 ，bp:110/55mmhg,神志清醒，重度贫血貌， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双肺呼 吸音清，未闻及干湿性啰音，心率73次/分， 律齐，无杂音，腹平，无压痛，反跳痛，肠 鸣音正常，四肢肌力，肌张力正常。辅助检查：5月28号我院胃镜：“胃 多发溃疡(A2-H2期)，十二指肠球部 溃疡(S1期)”入院急查血气分析：血红 蛋白不能测出初步诊断：胃多发溃疡(A2-H2期)， 十二指肠球部溃疡(S1期) 失血性贫血以往内镜分期 1.活动期（A期） 2.愈合期（H期） 3.瘢痕期（S期）活动期（A期） 此期溃疡
3、面长有厚苔，又称“厚苔期”，A期 分为两个不同阶段。 A1期：溃疡面苔厚而污秽，周边粘膜充血 水肿，无皱续集中。 A2期：溃疡面苔厚而清洁，周围粘膜肿胀 逐渐消失，开始出现向溃疡集中的粘膜皱 襞，此期患者必须积极治疗。愈合期（H期） 此期因苔薄，又称“薄苔期”。 H1期特征为溃疡缩小，周围有上皮再生， 形成红晕，粘膜皱襞向溃疡集中。 H2期溃疡明显缩小，接近愈合。此期患者 一般尚需维持治疗。瘢痕期（S期） 此期已无苔，而形成瘢痕。 S1期为红色瘢痕期，溃疡面消失，中央充 血，瘢痕呈红色，属不稳定可再发的时期 ，仍需巩固治疗。 S2期为白色瘢痕期，有浅小凹陷粘膜皱襞 向该处集中，颜色与正常粘膜相
4、似，代表 溃疡痊愈并稳定，进入此期时一般可停止 治疗。Forrest分级Forrest分级溃疡病变的内镜下表现再出血概率（%）Ia喷射性出血55Ib活动性渗血55IIa血管显露43IIb附着血凝块22IIc黑色基底10III基底干净5急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估（即刻完成）紧急评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏5紧急评估紧急评估A. 气道B. 呼吸C. 循环紧急评估紧急评估u对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断uGlassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保
5、护措施意识 判断眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动意识状态评分表（Glassgow 评分）急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置紧急处置（紧急处置（2 2分钟内完成）分钟内完成）u心电、血压、血氧饱和度持续监测u对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏u意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量u患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸u意识清楚，能
6、够配合的病人可留置胃管并冲洗u肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血常常规规处处理理大出血的紧急处置大出血的紧急处置常 用 药 物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初初始始药药物物治治疗疗减少血流 促进凝血控制损害 促进凝血减少血流促进凝血抗HP治疗及预 防感染急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估二次评估二次评估二次评估病因评估病因评估在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估全面评估u 病
7、史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断u全面查体 重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或门脉高压体征、直肠指诊u实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声二次评估二次评估u病情严重程度的评估病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一6，15分级失血量（ ml）血压（ mmHg）心率 （次/min ）血红蛋白 （g/L）症状休克 指数轻度500基本正常正常无变化头昏0.5中度500-1000下降10070-100晕厥、口渴、 少尿1.0重度1500收缩
8、压8012070肢冷、少尿、 意识模糊1.5上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数=心率/收缩压二次评估二次评估u是否存在活动性出血的评估临床上出现下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血12345二次评估二次评估u出血预后的评估急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分 收缩压 mmh
9、g100-109 90-99 90123血尿素氮 mmolL6.5-7.9 8.0-9.9 10.0-24.9 252 34 6血红蛋白 gL男性120-129 100-119 100女性 100-119 1001 3 6 1 6其他表现脉搏100次min 黑便 晕厥 肝脏疾病 心力衰竭1 1 2 2 2Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量评分年龄（岁 ）060160-792803-休克状态无休克心动过速低血压-伴发疾病无-心力衰竭、缺血 性心脏病和其他 重要伴发疾病肝衰竭、 肾衰竭和 癌肿播散内镜诊断无变化 Mallory- Weiss综 合征溃疡等 其他病 变上消化道恶性疾 病内镜
10、下出血征 象无或有黑斑-上消化道血液潴 留，粘附血凝块 ，血管显露或喷 血肝硬化肝功能损害严重程度的Child-Pugh分级 项目分数123肝性脑病（级）无12级34级腹水无轻中度， 对利尿药有 反应张力性腹水，对利尿 药反应差胆红素（mmolL ）3434-5151白蛋白gl3528-3528凝血酶原时间延 长(s)44-66国际标准化比 值（INR）1.71.72.32.3急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估其他方法治疗其他方法治疗内镜内镜内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查，应尽量在出血后2448h内进行；药物与内
11、镜联合治疗是目前首选的治疗方式内镜治疗方法介入治疗1、血管加压素经动脉灌注2、选择性动脉栓塞术手术治疗1、经内科治疗效果不佳，呕血或黑便次数增多，呕血转鲜红色，黑便转为暗红色伴肠鸣音亢进 2、急性大失血时，给足够的血容量补充后，循环血量仍未见改善或好转后又恶化 3、经积极治疗，红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积继续下降 4、急性出血时经快速补液和输血后，中心静脉仍有波动 5、在补液和排尿足够的情况下，尿素氮持续上升 急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估： 意识状态评估 A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降 B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度 C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置紧急处置： 气道保护，机械通气 液体复苏、输血 经验性联合用药：静脉生长抑素PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素 广谱抗生素二次评估二次评估： 病史、查体、实验室和辅助检查 病情严重程度评估 是否存在活动性出血 预后的评估内镜治疗内镜治疗无反应，大动脉 搏动消失心 肺 复 苏病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估治疗后再次评估紧急评估病情稳定不稳定急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程小结小结
