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1、如何指导医疗机构的“三合理”工作1、合理用药情况：是否做到因病施治，合理用药；使 用药物是否注意适应症、禁忌症、毒副反应；联合用 药是否掌握配伍禁忌；药物使用是否超量、超疗程。 2、合理检查情况：有无大型设备及实验室检查的指征 ，是否重复检查，是否执行检查单同城互认等。 3、合理收费情况：是否严格执行医疗服务价格、药品 价格；有无自立项目收费、重复收费、分解收费；医 嘱单、执行单、清单是否相符等。 4、诊疗情况：有无不符合住院标准收治入院、有无与 本次疾病无关的治疗、有无随意选用高档诊疗项目、 大型检查是否适当。什么是合理用药?合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的 剂量符合他们
2、个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最 为低廉。 (WHO 1988)l l适当的适应症适当的适应症l l适当的药物适当的药物l l适当的给药、剂量及疗程适当的给药、剂量及疗程l l适当的患者适当的患者l l适当的患者信息适当的患者信息l l适当的评估适当的评估 医师开方时应遵循的原则能用一种药物就不要用两种药物 能口服就不注射，能肌注就不静注合理用药的目标 ：安全（safety）有效（efficacy）经济(economy)处方的意义v是医生为病人开写的药单（药疗方案）v调剂人员配药、发药的根据v可作为医疗责任的法律凭证v可作为药品统计、结帐的依据v法律性、专业性、经济性5处方管理办法中华
3、人民共和国卫生部令第53号 处方管理办法已于2006 年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，自2007年5月1日起施行。案例案例1 1：v朱某，6岁，咳嗽，咳痰，发热 。（1）.5%葡萄糖注射液 100ml头孢曲松注射液 2.0g利巴韦林注射液 0.5g地塞米松注射液 5.0mg日一次，静脉滴注。（2）.5%葡萄糖注射液 150ml阿奇霉素注射液 2.5g日一次，静脉滴注。问题： 这样使用是否正确？案例案例2 2：v张某，车祸外伤。v医嘱静滴克林霉素(1.2gBid)头孢曲松 (2gBid)氨曲南 (1g Bid)联用七天 。 问题：问题： 本例在使用抗生素方面有什么问题吗？抗生素使用中的误
4、区抗生素使用中的误区v误区1：抗生素=消炎药（细菌/病毒/无菌性炎症）v误区2：抗生素可预防感染v误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素v误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生 素比便宜的好误区5：感冒就用抗生素v病毒或细菌都可以引起感冒。抗生素只对细 菌性感冒有用 v很多感冒都属于病毒性感冒。严格说来，对 病毒性感冒没有什么有效药物，只是对症治疗 ，而不需要使用抗生素（浪费/滥用） 误区6：发烧就用抗生素n 抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起 的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎 、流感等患者给予抗生素有害无益。咽喉炎 、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无 效 n 细菌感染引起的发热也有多种类
5、型，不能 盲目使用头孢菌素等抗生素。如结核引起的 发热，盲目使用抗生素会贻误病情v两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强 /协同作用机会较多 如青霉素+庆大霉素，为增强作用（青霉素抑 制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感 细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于 细菌、加速细菌死亡）v两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产 生相加作用 如红霉素+氯霉素，红霉素+四环素，或四环 素+氯霉素等，为相加作用（均通过抑制敏感 细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）v杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为 无关作用或拮抗作用 如青霉素+红霉素/四环素/氯霉素等，为拮 抗作用（青霉素是快速性杀菌性抗
6、生素，对处于 繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯 霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细 菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能 力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉 素的抑菌能力） 用药时机极为关键 应在手术开始前0.5-2小时开始给药，保证在发生 污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC 90） 在手术室给药而不是在病房给药围手术期预防性应用抗菌药围手术期预防性应用抗菌药抗生素给药时 机与手术感染 关系 给药时间定义与描述SSI发生率早期手术前2-24小时3.8%术前手术前2小时内0.6%术中手术开始后0-3小时1.4%术后手术开始后3-24小时3.3% 应静脉
7、给药，20 30 min内滴完 常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，或失血量1500ml,应给第个剂量，必要时还可用第次 一般短程使用 不超过24小时,个别情况可延长至48小时 污染手术,可依据患者情况酌量延长老年患者抗菌药物的应用 v老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出 的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给 药，可用正常治疗量的2/31/2。v老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药 物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药 物，毒性大的氨基糖苷类等药物应尽可能避免应 用。 1. 使用药物而没有适应症 2. 在需要药物治疗时使用错误的药物 3. 使用药效可疑或未证
8、实疗效的药物4. 使用安全性不肯定的药物 5. 未能给予可供应的、安全有效的药物 6. 不正确的给药、剂量，或疗程不合理用药= “病态”处方80%80%20%20%头孢曲松钠与钙剂并用?v头孢曲松钠与含钙注射液配伍时发生头孢 曲松钙的白色细微混浊或沉淀；v陆续发现头孢曲松钙可诱发胆、肾结石， 且多系婴幼儿，有些还可致并发症,如胆囊炎 、肾炎、急性肾炎或间质性肾炎；v与剂量和钙浓度呈正相关；v大多为可逆性。加替沙星撤市2006,5,15,BMS公司宣布停产加替沙星(天 坤),并从美国和加拿大撤市,因有许多报道 可致严重或致死性低血糖或高血糖,迄今巳 有至少388例血糖失控,其中159例因此而住
9、院,20例死亡;我国去年在不良反应通报 已明示。这是迄今为止撤市的第5个氟喹诺酮类 药品。 什么是合理检查？v合理检查是指大型医疗设备的检查，要严格 掌握适应症，病人能不做这些检查就不做，能 用普通检查替代的就用普通检查，在确保诊疗 质量的前提下，尽可能降低病人的经济负担。 过度检查 v不加选择无指征地进行全方位检查（包含项目、内 容、部位）v对诊断治疗意义不大的不必要的检查v与主要疾病无关非常规要求的检查或检查项目与临 床症状、体征、病情、诊断依据不相符v已经明确诊断，仍进行不必要、重复的检查v违反医学常规，做辅助检查未按照由低到高（包含 项目、费用）顺序进行。 重复检查 v同一检查项目在较短时间内反复进行v同一检查项目不必要地重复进行 检查缺失 v诊断治疗必须的检查项目缺失，影响 诊断造成住院日延长、费用增加v必要的检查因不及时而延误诊治造成 住院日延长、费用增加v“单病种”病人必要的检查项目缺失 不合理诊疗情况v冒名顶替住院，挂床住院 v不符合入出院标准，存在“门转住”及无故延长住院天数现象v提供疾病不必需的治疗手段的v提供的治疗方案成本较高，有成本较低的方案可替代v使用不必要的高值耗材或有低成本耗材可替代而不使用v使用高值耗材未告知患者或患者（家属）未签字的v能采取非手术治疗的选择了手术治疗或需手术治疗的采用非 手术治疗v应该会诊而未及时会诊，造成诊治延误
