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1、慢性肾衰竭病人的营养支持（ Nutritional Support of Chronic Renal Failure )概 述哪些营养素与肾脏病关系密切？ 水 蛋白质 脂类 碳水化合物 钾 钠 磷 钙能量蛋白质肾小球滤过率(GFR)肾血流量营养素与肾脏的关系高蛋白饮食. 肾小球高灌注、高滤过和高压力 肾小球的硬化 高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长 因子的表达，加速肾小球硬化 （转化生长因子和血小板来源生长因子的基因表达）肾 小 球 硬 化 肾 间 质 损 伤间 质 纤 维 化高蛋白饮食脂类高脂血症 肾小球硬化(高胆固醇血症)肾小球脂质沉积( 氧化型 LDL )钠99.5%的钠由肾小管重吸收
2、调节体内水分与渗透压 钾 摄入的钾 90% 经肾脏排出 肾脏是维持钾平衡的主要调节器官水钠潴留高钾血症钙 摄入量的 1020 % 由肾脏排泄 肾小球滤过钙量 10g /d，99 % 重吸收磷 摄入量 的 70% 由肾脏排泄 肾小球滤过磷量 5g /d，8590 % 重吸收肾功能减退PTH1,25-(OH)2D3磷排泄血钙 血磷膳食纤维不能被机体消化吸收的碳水化合物 降脂 改善餐后血糖和胰岛素水平 改善大肠功能掌握总能量和蛋白质的摄入量水分的控制调节膳食中常量元素的含量掌握食物的酸碱性肾脏病营养治疗主要内容慢性肾衰竭（ Chronic Renal Failure,CRF )各种原因导致肾功能进行
3、性减退，以代谢产物潴留 ，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能异常为特征的一组综合征。终末期称为尿毒症（uremia )肾功能不全分期分期 描 述GFR( ml / min )临床表现1 肾损伤 GFR正 常或 90 无症状2 肾损伤GFR正 常或 轻度60-89 轻度贫血、夜尿增多等 3 GFR 中度 4 GFR 严重15-29 30-59 明显消化道症 状、贫血5 肾衰竭 维持性血透42% vs 30% Cianciaruso 1995营养不良特征各异最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变蛋白质 - 能量营养不良营养不良原因 摄入不足 尿毒症毒性 全身炎症反应（SIRS） 代谢性酸中毒 内分
4、泌因素（胰岛素抵抗、瘦素） 透析影响 消化道因素CRF 饮食摄入 人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC 内脏蛋白：Alb、TRF、PA 生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇 总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等 估计氮的摄入： nPNA、PCR 综合评估: SGA慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标氮表现率蛋白相当量（nPNA）nPNA（g/24h）=7.62UNA(g/24h)+19.0(g/24h)UNA（g/24h）= UUN（g/24h）+DUN（g/24h） +BUNBW60%(透析病人)UUN(g) = 尿尿素氮浓度(g/L)24小时内透析液量(L)DUN(透析液
5、g)= 透析液尿素氮浓度(g/L)24小时内透析液量(L)BUN (血尿素氮变化g24h)=( BUNfBUNi)间隔天数蛋白质分解代谢率 (PCR) :PCR(g/d) = 9.35 GU + 11其中：GU（mg/min）=Curea（ml/min）BUN（mg/mi）Curea（ml/min）=Uurea(mg/ml) 尿量(ml)BUN(mg/ml) 时间(min)CRF 营养治疗的目的 保持或维持机体良好的营养状态 减少尿毒症毒素积聚 减轻代谢紊乱 延缓肾功能恶化的进展慢性肾衰病人的营养治疗 保守治疗时（透析前）营养治疗要点 低蛋白饮食 低磷 低钾保证能量充足 !低蛋白饮食减少蛋白质
6、分解代谢物的生成和蓄积减轻残余肾单位的高负荷工作延缓肾小球硬化低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析 治疗的重要手段LPD改善蛋白质代谢机制 食欲改善 纠正代谢性酸中毒 减少引起恶病质的细胞因子的产生 其它蛋白质传统低蛋白饮食：0.55 0.6 g / kg d（最低摄入量，2 / 3 来自高生物效价蛋白）极低蛋白饮食：0.28 g / kg d + EAA 或 EAA / KA 混合 益处：控制尿素和尿毒症毒性有助于控制甲旁亢，改善营养不良增强胰岛素活性和 Na+-K+ 泵活性可能改善病人顺应性（食物多样性）能量足够时可维持氮平衡和营养状况蛋白质GFR 70ml / min： 0.8 1.0 g /
7、kg dGFR = 25 70 ml/min：0.55 0.6 g / kg d（2 / 3 来自高生物效价蛋白质） GFR 10 % 营养不良伴厌食者：需商品化产品 蛋白质：酪蛋白来源 热氮比：318 427 ：1矿物质钾：1.0mmol/Kg.d （2-2.5g/d）钠：80-100mmol/Kg.d(3-5g/d)钙: 1.5 2.0 g / d (总摄入量)磷： 6001000 mg/d铁: 极低蛋白饮食 + EAA 或 KA / EAA （长期素食者需补充）微量元素: 不推荐常规补充CRF 时: Zn 、Se 、高尿铜、铝中毒慢性肾衰病人的营养治疗维生素水溶性：Vit B6： 5 m
8、g / d（透析前）10 mg / d（透 析）Vit B12 和叶酸：无需补充Vit C：30 50 mg / d (不宜 60 mg / d )脂溶性：VitA、E、K：无需补充VitD：起始为 0.25g qd 或 qod, 逐渐增量慢性肾衰病人的营养治疗低蛋白饮食+ EAA 疗法 满足机体对 EAA 的需要 利用尿素氮合成 NEAA 纠正 EAA / NEAA 比例失衡 防止营养不良形式：口服 或 静脉- 酮酸 本身不含氮，不会造成氮潴留，有延缓 病程发展的可能 与氨生成EAA，增加尿素氮的再利用 含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱 可与透析疗法相结合 对食物中EAA含量的选择要求放宽低蛋
9、白饮食 + - 酮酸 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒； 补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢； 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢； 提高脂酶活性，改善脂代谢； 降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状 旁腺功能亢进； 减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展。合理的低蛋白饮食治疗方案：适量蛋白入量(0.6g/kg/d)足量热卡(30 - 35 kcal/kg/d）各种必需营养素(如维生素、叶酸和 铁 )发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良防止病人营养不良食谱举例 （蛋白质40克）早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎麦淀粉土豆泥饼(麦淀粉50克，土豆50克)。午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100克，胡萝
10、卜50克)， 炒菠菜(菠菜100克)，蒸饭(大米1 00克)。加餐：苹果200克。 晚餐：焖麦淀粉面条(麦淀粉150克)，鸡蛋炒西红柿(鸡蛋 1个，西红柿100克，菠菜50克，木耳3克)，酸甜莴笋丝(莴笋100克)，黄瓜片汤(黄瓜50克)。全日烹调油25-30克，盐低于3克。热能1901.0千卡(7946千焦)，蛋白质46.5克，脂肪46.2，碳水化物 324.8克 。维持性血透病人的营养治疗血透病人营养不良原因 ： 厌食：尿毒症毒性、心理及经济因素、食物不可口、 胃肠功能紊乱等 基础疾病：干扰蛋白质 / 能量代谢、高分解代谢 透析：促进净蛋白分解、蛋白合成 及滤器的经常反复 使用加重 AA
11、和 Alb 丢失（每次HD丢失氨基酸10- 12g,蛋白质1- 3g ）血透病人营养不良原因 ： 血 - 透析膜相互作用（肌肉释放 AA） 透析膜的生物相容性 透析不充分：与蛋白分解率 、蛋白质摄入、厌食、内源性分解 代谢、营养状况相互影响，与并发症发生率 相关 其他分解代谢因素：透析液的组成、内毒素污染、失血、葡萄糖和其 他营养素（水溶性 Vit、肉毒碱）的丢失蛋白质1.2 1.4 g / kg d （按理想体重计）高生物效价蛋白质50% 1.2 g / kg d 营养不良危险性血透病人的营养ESPEN 2000 能 量随体育活动而需求量与瘦体群改变相关高代谢状况（感染、手术） 需求量35
12、kcal / kg d（非蛋白）血透病人的营养ESPEN 2000 水、电解质液体摄入量：500 800 + 尿量 （ml）Na+ : 60 100 mEq / d ( 3.56 g NaCl )K+ : 1mEq (0.026g) / kg d （22.5 g/d）干扰因素： 代谢性酸中毒、高代谢应用血管紧张素转化酶抑制剂等w Ca2+: 1000 1500 mg / d w P3+ : 17 mg / kg 理想体重（8001000 mg/d）血透病人的营养维生素 Vit C： 30 60 mg / d Vit B6：10 20 mg / d 叶酸： 1 mg / d25 mg / d 有
13、利于改善高 Hcy 血症 (尚不知长期大剂量补充是否有毒性) Vit B1 和 B2：常规补充 Vit A：禁忌补充血透病人的营养ESPEN 2000 持续腹透病人的营养治疗持续腹透病人营养不良原因食欲受抑蛋白质丢失（5 15 g / d） 慢性或急性腹膜炎刺激蛋白分解锻炼和活动明显减少（因腹透时间长）持续腹透病人的营养治疗蛋白质 1.2 1.5 g / kg d（50% 来自高生物效价蛋白质） 0.1 0.2 g / kg d（腹膜炎时）能量 35 kcal / kg d( 从透析液吸收葡萄糖时耗能占总能量的 25 30 % ) 口服：脂肪占总能量的 30 40 %复合碳水化合物占总能量的 25 40 %限制简单糖维生素 Vit B6： 10 mg / d Vit C：100 mg / dESPEN液体摄入量：500 800 + 尿量 （ml）Na+ 1.8 2.5 g / dK+ 22.5 g/dCa2+ 1000 1500 mg / dP3+ 8001000 mg/d水、电解质
