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1、微创手术与中医中药 在肺癌综合治疗中的运用东方医院肿瘤科 胡凯文教授肺癌的综合治疗传统传统现现代局部：外科 手术术、放疗疗全身：化疗疗中药药：汤汤 药药局部：手术术微 创创化、三维维适 形放疗疗、消融 技术术全身：化疗疗 、生物靶向 治疗疗、细细胞 免疫治疗疗中药药：口服 药药、注射剂剂高效、低损损肺癌治疗中应用微创、中药的时机治疗以化疗为主，一线化 疗有效率：70%-80%， 中位生存时间为8-10月； 2年生存率约为10%-15%不耐受手术、拒绝手术微创消融术EGFR表达阳性生物靶向治疗EGFR表达阴性中、高分化中药EGFR表达阴性低分化全身化疗中药治疗可贯彻始终非小细胞肺癌小细胞肺癌一线
2、治疗无效或一线治 疗后缓解时间短于3个 月的患者，二线化疗有 效率10%，对于化疗 失败的患者可选择微创 、中药治疗对、A期主要以手术切除为主，对晚 期NSCLC一线治疗的总体缓解率为20% -50% ，中位生存期为810个月，1年生存率为30%- 35%，2年生存率约为10%15%。肺腺癌肺鳞癌标准治疗标准治疗不耐受手术、拒绝手术微创消融术减瘤；残留活性区域放疗中药治疗可贯彻始终治疗模式改变的价值全身治疗疗中医药药治疗疗微创创治疗疗病人痛苦小；效果显显著；低损伤损伤 ；适用范围围广；中药剂药剂 型改进进，中 药药注射剂剂提高了中 药药抗肿肿瘤效力；中医外治作用于病变变 局部，靶点明确、效 果
3、直接、全身毒副作 用小；生物靶向疗疗法：高靶 向性、针对针对 性强；细细胞及免疫治疗疗：安 全、有效、毒副作用 低局部治疗是肿瘤治疗的核心，可以说没有对瘤灶的摧毁就谈不上 治愈肿瘤。 先进的局部微创治疗技术，以达到低损伤、消瘤减瘤的目的 中医中药在调动机体的抗病能力、减轻其他治疗的副作用、抑制 肿瘤生长等方面有着独特的优势中医治疗的策略 正气：是指人体的机能活动（包括脏腑、经络、气血 等功能）和抗病、康复能力而言。 邪气：各种致病因素的统称。 中医治疗的目的是恢复人体正常的正邪平衡，素问 “正气存内，邪不可干”，不求根治，“大恶之病 ，十去其六”，目的改变人体邪正态势，使“邪不胜 正”。具有抗
4、 肿瘤作 用 抗癌类调理身 体状态 扶正类榄香烯注射液生脉、参附注射液等消癌平、华蟾素等注射剂金龙胶囊、西黄丸等 中成药参芪扶正注射液贞芪扶正胶囊等 有效成分 温郁金中提取的 抗癌有效成分。 辨证要点 气血淤滞证 临床应用 榄香烯可透过血脑屏障，用于 治疗脑瘤或肺癌脑转移 榄香烯介入治疗肝癌、胰腺癌 、消化道肿瘤疗效显著且毒副 作用低 榄香烯腔内灌注可有效控制恶 性积液榄香烯注射液郁 金扶正类中药举例肿瘤中医外治技术传统中医外治： 中药外敷 中药外洗 灌肠 针灸利水消胀利水消胀 （甘遂、大戟、（甘遂、大戟、 干姜、猪苓、干姜、猪苓、 肉桂、黄芪、肉桂、黄芪、 商陆、大腹皮）商陆、大腹皮） 温阳
5、止痛药袋温阳止痛药袋 （川乌、草乌、川椒、细辛、元胡、乳香、全蝎、丁香）（川乌、草乌、川椒、细辛、元胡、乳香、全蝎、丁香）服用生物靶向药物服用生物靶向药物 后，皮肤反应后，皮肤反应 （生大黄、玄参）（生大黄、玄参）14术后皮肤浸润，伤口不愈合，术后皮肤浸润，伤口不愈合， 皮肤浸润等，生大黄液外洗皮肤浸润等，生大黄液外洗 穴位针刺、肚脐敷药 术后胃瘫患者16现代中医外治技术传统中医外治与现代技术融合： 中药胸腹腔内灌注榄香烯注射液 中药持续泵入华蟾素注射液 中药瘤体内注射华蟾素注射液治疗前中药瘤体内注射治疗后腹腔干及分支动脉造影华蟾素灌注后10分钟肝、脾、胃十二指肠动脉狭窄动脉泵置入持续给药榄香
6、烯注射液腔内灌注腹腔注射榄香烯乳对肿瘤 细胞的DNA、RNA及蛋 白质合成有明显的抑制作 用。该药还能直接作用于 细胞膜，使肿瘤细胞破裂 ，可以改变和增强肿瘤细 胞的免疫原性，诱发和促 进机体对肿瘤细胞的免疫 反应。中医理论指导下的肿瘤治疗 健康状态：人体保持气血阴阳平衡协调状态 病理状态：1.正气不虚，邪气强盛：病情较轻2.正气不虚，邪气弱：病情好转3.正气虚弱，邪气强盛：病情恶化 肿瘤患者：是以局部肿瘤病灶为主要矛盾的全身疾病，是人 体正气和局部邪气相互斗争，决定着疾病的进程 *局部治疗：针对“局部邪气”进行打击，改变“正气”与“邪气”的力量对比。 *中医治疗：祛除邪气，扶助正气，改变人体
7、状态肿瘤的整体治疗策略 肿瘤未成之时：以中医中药全身调理为主，预防肿瘤 的发生 肿瘤活跃时期：治疗宜以手术、微创技术等为先导， 局部毁瘤之本体，配合化疗、放疗、生物靶向治疗、 细胞免疫治疗等，此期中药以抗癌类为主 肿瘤术后康复期：用内服之药调理，既补机体之虚， 又祛残存之邪，以防死灰复燃。中西医治疗策略的差异中医 以“姑息”为主重视人体正气，对 疾病不求根治，“ 大恶之病，十去其 六”，目的改变人 体邪正态势，辅助 机体康复二者比较西医 追求“根治”追求除恶务尽，强 调根治，着重对疾 病的打击内外治法 结合中西医 结合微创技术与 中医药 结合原则：最大限度保护人体结构和功 能、有效杀灭肿瘤病灶
8、肿瘤治疗的发展趋势“绿绿色治疗疗”22局部与全身局部与全身结结结结合合肿瘤的“绿色治疗”就是在最大限度降低副作用的前提下 追求疗效。 “绿色治疗”理念：外科治疗微创化；内科治疗低毒性病 人急症：喘憋憋、黄黄疸、感染等对对症处处理肿肿瘤负负荷全身调调理局部治疗疗全身治疗疗中医医中药药局部微创创中医医外治生物靶靶向治疗疗、内内分泌治 疗疗 中药药注射剂剂化浊浊补虚补虚化瘀肿瘤治疗路线图“绿绿色治疗疗”中的微创技术 局部瘤灶的冷冻消融（氩氦刀、液氮） 局部瘤灶的热消融（超声、微波、射频） 激光光动力 放射性粒子植入 肿瘤局部介入治疗 肿瘤局部酒精或基因药物注射氩氩氦刀射频频超声聚焦刀粒子植入光动动力
9、适应应症多种实实体瘤多种实实体瘤B超能显显示的实实 体瘤（含气脏脏 器不宜）多种实实体瘤 ，可用于管 壁及管壁周 围组织围组织空腔脏脏器表浅 的病变变肿肿瘤大 小2cm，较较大 者可多刀联联合3cm，不能 多针联针联 合， 较较大者需重复 治疗疗3cm，较较大者 需重复治疗疗1cm效果最 佳治疗过疗过 程可监测监测 穿刺和 治疗过疗过 程，可 实时测实时测 温，不 产产生伪伪影只可监测监测 穿刺 过过程，无法实实 时测时测 温，易 产产生伪伪影无法实时测实时测 温 ，易产产生伪伪影易产产生粒子 脱落或游走病人痛苦小易疼痛易疼痛易致光敏感安全性较较高，治疗疗靠 近大血管肿肿瘤 更安全易损伤损伤
10、血管较高，无创较高，无创易对对病人和 操作人员产员产 生放射损伤损伤治疗疗后病变变坏 死组织组织 易堵塞 腔道操作过过 程简单简单 ，起效时时 间间短简单简单较较复杂杂，治疗疗 时间较长时间较长复杂杂，治疗疗 时间较长时间较长较较复杂杂，治疗疗 时间较长时间较长微创技术改进穿刺技术针对活性区；穿刺路径最短；避免穿刺大的血管、气管、肺大泡；穿刺路径尽量局限在一个肺叶；两侧肺的肿瘤不能同时冷冻；一侧肺不张或大量胸水时，另侧肺不能冷冻术术中皮肤肤保护护体位选择选择 最短路径径叶间裂避免穿刺大 的血管、气 管、肺大泡 、叶间裂血管血管利用64排CT进行3维重建明确气管、血 管走形，穿刺时避免出血、渗出
11、流入气 道，造成窒息肺内气管、血管微创急救技术椎体成形术防止因骨质破坏造成 骨折、椎体破坏压迫 脊髓造成瘫痪低分化鳞癌 骨转移特色病例分享病例1 吕某 小细胞肺癌 广泛期患者吕某，女，58岁，2008-2-1 胸部CT提示肺内 占位，病理证实为小细胞肺癌。患者1999年、2008年两次脑梗，高血压病史20年 。给予卡铂+VP16全身化疗2周期，无效。2008-4 -1 氩氦 刀冷冻 治疗， 冰球覆 盖肿瘤 80%以 上 患者病例明确诊断为小细胞肺癌，2周期化疗无效后行氩氦刀冷冻治疗。术后再次给予全身化疗，方案较前增加卡铂用量。化疗期间给予参芪扶正注射液益气养阴，化疗后给予健脾行气汤药口服。化疗
12、4周期后，残余病灶未见明显缩小，停止化疗，持续给予健脾补肺中药口服，定期给予消癌平注射液静脉输入解毒祛瘀抗肿瘤治疗。治疗复查2009-1-19 复查冷冻范围 内未见明显增强信号2010-1-22 复查冷冻中心病灶钙 化，周边未冷冻区域可见强化病例2 郝某 低分化鳞癌2010年8月 胸部 CT显示肺内占 位体积较大，靠 近肺门，纵隔淋 巴结转移2010年8月 CT引导下多刀冷冻治疗，术 中穿刺病理提示低分化鳞癌。 术后患者出现咯血，给予云南白药胶囊及凉血止血汤药口服， 1周后症状消失。术后患者穿刺部位疼痛，给予大黄、丁香、 全蝎、白芍等药物外敷止痛。 术后给予健择+顺铂化疗2周期，残余病灶无明显
13、改变，更改化 疗方案为紫杉醇+卡铂+恩度，化疗期间口服燥湿化痰，平肝潜 阳中药缓解咳嗽、头晕症状。 2后期后复查病情稳定，持续口服化痰祛湿，健脾补肺汤药。 现患者一般情况良好，可正常工作生活病例3 魏某 大细胞肺癌叶间裂此患者肿瘤体积巨大，肿瘤位 置位于叶间裂处，无法手术利用64排CT进行3维重建明确气管、血 管走形，穿刺时避免出血、渗出流入气 道，造成窒息肺内气管、血管选择仰卧位，选择最短路径，多刀冷 冻，冰球覆盖肿瘤体积80%以上术中3维重建图像，不同层面进 针，躲避肺内气管、血管配合氩氦刀冷冻治疗，给予患者艾迪注射液益气散结抗肿瘤治疗。氩氦刀术后给予益气健脾，利湿化痰汤药调理，病例4 赵
14、某 腺癌患者右肺腺癌，靠近右侧胸壁，肿块体积较 小，但患者拒绝手术，选择微创消融治疗， 但穿刺难度大。穿刺选择沿病灶边缘 进针，术中进行三维 重建，两刀联合，俗 称“夹丸子”病例5 唐某 腺癌CT显示右肺占位，双肺多发转移，伴胸腔积液，无法手 术，拟行氩氦刀冷冻治疗。病变靠近胸膜，利用64排 CT进行3维重建明确气管、血管走形，减少渗出。术中同时穿刺取病理冰球范围超过肿瘤病灶1cm，原发灶达到根治效果，术后少量渗 出，患者无明显咯血、胸闷憋气等不适。 因双肺多发转移，术后给予力比泰+卡铂化疗 中药给予榄香烯注射液控制胸水，并给予益气扶正、解毒抗瘤治 疗。病例6 张某 腺癌患者近80岁高 龄，肺
15、功能较 差，肿瘤体积 大，靠近胸壁 ，无法手术。选择最短进针路径 ，多刀联合，术中 注意皮肤保护病变靠近胸膜，利用64排CT进行3维重 建明确气管、血管走形，减少渗出。外院病理回报为中分化腺癌，由于切片组织数量不够，不能做 EGFR基因检测。患者年龄较大，基础病较多，不考虑化疗治疗 。考虑予厄洛替尼靶向药物治疗。术后3周复查，病灶中心坏死 。继续口服西黄胶囊联合厄洛替尼控制病情。典型病例介绍绍病例7 于某 腺癌 多发骨转移右下肺基底段结节影suv 7.8肺内13R区淋巴结suv 8.8图4图5纵隔4R区肿大淋巴结 suv 12.5肺门10R区肿大淋巴结 suv 10.42009-2-17 PE
16、T-CT图8图9图10胸12椎体、双侧坐骨、左侧髂骨 suv 10.7-16.42009-2-7 PET-CT2009-2-21 DSA下行胸12椎体、双侧坐骨骨水泥成形术及穿刺活检 肿瘤医院病理回报：血凝 块中见分化差的腺癌组织 ；免疫组化： EGFR+， VEGF（+-）东方医院病理回报：（胸12椎体破坏部 位）凝血块及骨组织中见乳头状腺癌 组织。结合免疫组化符合细支气管肺 泡细胞癌。免疫组化表达：AE1/AE3（ +），CEA（+），CK7（+） 骨水泥后给予力比泰+DDP全身化疗 2周期后复查2009-2-172009-4-14复查suv 10.7-16.4suv 9.2-10.12009-2-172009-4-14复查 suv 10.7-16.4suv 9.2-10.12009-2-17 肺内结节、肺内淋巴结suv 7.8-8.820
