中西医结合治疗膝关节骨性关节炎

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1、中西医结合治疗膝关节骨性关节炎浙江省荣军医院 张新根骨性关节炎( osteoarthritis，OA) 概念是一种以关节软骨退行性变和关节周围骨 质增生为病理性特征的慢性进行性骨关节 病。 又称退行性骨关节病, 是最常见的关节疾病, 尤其危害老年人健康, 并给社会带来沉重负 担。背景调查美国的调查数据显示：OA是导致50 岁以上 男性丧失工作能力的第2 号杀手仅次于 心血管疾病。 A rden N, N evittMC. Osteoarthritis E pidem iologyJ . Arthritis Rheum, 2006, 20(1) ：3- 25. 随着世界及我国社会人口老龄化的加速

2、， OA 已越来越成为医患乃至社会关注的焦点 话题。是最常见的关节疾病，可累及全身 多个关节, 其患病率随年龄增长而增长, 女 性较男性多见。对北京城区随机抽取的2500多名60岁以 上老年人的膝、髋及手部OA的调查 北京老年妇女膝关节放射学OA 的患病率高达46. 6% , 其 中约1 /3符合临床OA (放射学OA 同时伴有症状)的标准， 高于同年龄段美国白人老年女性(放射学OA 34. 8%, 临床 OA 11. 6% ) ， 北京老年男性膝关节放射学OA 和临床OA患病率分别为 27. 6% 和7. 1% ，与美国白人老年男性相似( 30. 8% , 6. 9% ) ; 手关节OA 患

3、病率北京老年人则低于美国(男性放射学 OA 44. 5% vs 76. 2%, 临床OA 3. 0% vs 11. 7%； 髋关节OA 患病率北京老年人显著低于美国( 放射学OA: 男性0. 8% vs 4. 5%, 女性0. 4% 0. 8% vs 3. 8% 5. 5% )。发病部位OA 可累及全身多个关节。常见的部位包括 ： 手(近端和远端指间关节) 第1腕掌关节、足(尤其是第1跖趾关节) 膝、髋和脊柱(特别是颈椎和腰椎) 。OA的临床表现临床上主要依靠症状和影像学检查。最常见 的症状是关节疼痛和发僵, 这种疼痛和发僵 感可于活动后有所缓解, 但过度活动后又会 导致症状加重。膝关节骨性关

4、节炎 ( Knee osteoarthritis, KOA )是中老年人易患的一种常见病、多发病。 累及胫股关节为主的主要临床表现：患者 常有反复发作的关节疼痛、晨僵、关节肿 胀及关节活动障碍，尤其蹲起、上下楼等 动作明显疼痛加重，严重者膝关节畸形， 影响正常的工作与生活。患OA危险因素系统性因素 与OA 发生发展相关的机体全身的状态， 包括：年龄、性别及激素水平、种族、 遗传、骨密度以及营养状况。 局部性因素可能导致OA 受累关节局部生物力学及 微环境异常的因素，包括：肥胖、外伤 史、职业因素、运动及生物力学异常。骨性关节炎( OA) 的发病机理目前该病的病因和发病机制并不明确, 临床尚缺乏

5、有效的治疗手段,因此弄清 OA的病因病机成为医务工作者面临的 课题之一。理论基础学说骨内压增高； 细胞因子学说； 基质金属蛋白酶酶降解学说； 自由基学说； 免疫因素方面。1、骨内压增高 1983年Carsen首次提出骨内高压概念。由于骨血液动力学的改变, 在骨髓腔容积 不变的前提下增加内容物引起压力增高, 就表现为骨内压力增高。骨内压增高与骨性关节炎的关系营养血管的血流减少，营养障碍引起骨小梁 的损害；骨小梁在修复改建过程中引起骨质 硬化，而关节软骨损害的始动机制之一就是 软骨下骨的硬化梯度增加，吸收振荡的能力 降低, 使软骨承受的压力增大；同时硬化的 软骨下骨还可以作用于关节的构型，影响软

6、骨和骨的顺应性及负重时的最大接触面积。 这些都可以加重关节软骨的损害，导致退行 性改变及骨性关节炎的发生。骨内压升高后动静脉压差缩小，营养血管 的血流减少，首先是损害养分和气体交换 到关节软骨，可能引发软骨的降解变化， 第二是造成软骨下骨细胞的凋亡，会启动 破骨细胞性骨吸收的增加，同时软骨下骨 重塑、骨转换增加，软骨下骨硬化，造成 对关节软骨的支撑及吸收震荡的能力下降 ，最终导致关节软骨的损害。2、细胞因子学说细胞因子( CK )是能调节细胞生理功能 、参与免疫应答和介导炎症反应等多 种生物学效应的小分子多肽或糖蛋白 ，根据CK 对代谢的调节作用特征，将 其分为分解性细胞因子和合成性细胞 因子

7、。二者之间的平衡维持着软骨基 质合成代谢和分解代谢的平衡，是骨 性关节炎软骨基质的降解和破坏的基 本原因。目前研究所知与骨关节炎相 关的CK白介素( IL)、 肿瘤坏死因子( TNF)、 转化生长因子( TGF)、 脂联素、 热休克蛋白70(HSP70)等。软骨细胞是关节软骨中唯一的细胞，软骨 细胞在软骨形成、代谢及修复中起着重要 的作用。关节软骨细胞增殖和凋亡正常情 况下处于动态平衡状态，使关节软骨在总 体上保障其细胞数量及形态和功能的稳定 。软骨细胞凋亡过盛可能是软骨退变发展 成膝关节骨性关节炎的重要原因之一。3、基质金属蛋白酶降解学说基质金属蛋白酶( matrix meta llopro

8、 te inase MMPs)是一类广泛存在于结缔组 织中的结构相似、酶活性依赖于Zn2+ 的 蛋白酶超家族，已发现有20种, 组成 MMPs家族。MMPs家族MMPs按其被发现的顺序可分为MMP1 MMP20， 按其作用底物的不同又可分为5 类： 胶原酶( MMP 1, 8, 13 )、 明胶酶( MMP 2,9)、 基质溶解素( MMP 3, 10, l1)、 膜型(MMP 14 17)、 其他MMPS ( MMP 4 7, 12, 19, 20)。MMPs的主要生物活性是降解细胞外基质( ECM ) 中的各种基质蛋 白, 此外激活的MMPs还可切除MMPs酶原 的前肽使其激活而产生瀑布式

9、放大效应。4、自由基学说 自由基是含有1个或多个未配对的电子，具有很强反应活 性的基团，其可对氨基酸、多肽和蛋白质进行化学修饰 ，改变其结构和功能，增加其对蛋白水解酶的敏感性， 促进其降解，使细胞膜发生脂质过氧化，成为许多疾病 发生的基础。 自由基可作用于软骨细胞胶原合成的转录、翻译、羟化 等多个环节，对DNA 及合成胶原所需酶造成损伤；并且 自由基诱导的脂质过氧化作用可损害胶原合成的场所内 质网。骨关节炎病人线粒体内主要抗氧化蛋白线粒体锰 超氧化物歧化酶( SOD2)表达下降，软骨细胞内活性氧增 加，线粒体肿瘤坏死因子受体相关蛋白1( TRAP1 ) 表达 增加，氧化还原失衡促进软骨降解。M

10、ullaji等通过在成年牛的关节软骨中氧化 的压力诱导骨关节炎标志物A 和3B3(-)表 达增强的试验证明，一次暴露于高水平的 氧化强化剂(H2O2 )导致了基因的表达和抗 体的抗原决定基，与实验性骨性关节炎中 观察到的早期退行性改变一致。5、免疫因素 在OA 的研究中曾被认为是单纯机械性因素所致的病人中 ，在机械因素去除后，OA 的进展并未停止。于是有些学 者推测OA 的发生可能与免疫因素有关。实验证明，OA患 者关节液中IgA、IgM和IgC的含量下降且有补体C3 沉着 ，因而降低了对炎症的反应能力，且关节易感染，形成难 以治愈的滑膜炎。但也有相反的结论报道，Yang 等经检 测OA患者血

11、液中IgG 的含量增加，证实免疫反应增强与 骨关节炎的进展相关。R aimund 等认为关节滑膜浸润聚 集的T 淋巴细胞可以激活CD69、CD25、CD38、CD43、 CD45 和组织相容性白细胞抗原( HLA ) class II，进而产 生抗原抗体反应，促进软骨细胞的破坏。诸多因素影响软骨细胞、细胞外基质, 尤其是I型胶原、蛋白聚 糖质和量的改变是导致OA 软骨丧失其正常生物 力学特性的直接原因。其中关节软骨的降解和破 坏可能与各种关节软骨酶的代谢有密切关系。 总之，骨性关节炎是一种复杂的关节疾患，其发 生可能是一种因素或多种因素联合作用的结果， 也就是说OA 的发生发展过程有多种因素的

12、参与 和介导，发病机质至今仍无法明确，但OA 的研 究也在逐步深入，未来对OA 的认识一定会取得 深远的突破。中药对骨性关节炎的治疗进展中药的作用机理引起膝OA 从软骨退化开始，继而发生其骨质和 滑膜的改变。随着现代医学的发展，对其病机和 中药的作用机制的研究也取得了进展。中医认为 本病主要为筋骨失养，是肝肾虚弱所致。这与血 瘀气滞病较为相似，因而中药医补肾壮骨和养血 柔肝类为主。现代药理研究补益肝肾可改善微循 环、防止自由基过量产生、调节内分泌状态、增 强免疫功能，使软骨蜕变等表现得到改善和修复 ，从而达到防治和改善病情的目的。同时配以活 血通络、温经止痛之品。它们在改善软骨细胞功 能、促进

13、软骨修复、抑制滑膜炎性改变、延缓软 骨退变等方面也能起积极作用。丹参主要成分丹参酮I、II、IIA，主要功效为活血化瘀 畅行血脉、通利关节、行血分、苦降开泄以散瘀 等。研究发现马钱子及其主要单体成分马钱子碱 等对软骨细胞凋亡及合成代谢有较大影响。其对 兔膝OA 有一定保护作用，对正常软骨细胞有促 进增值而无诱导凋亡作用。马钱子及其主要单体 马钱子碱在一定剂量时对不同途径下诱导的软骨 细胞凋亡有抑制作用，并在抑制软骨细胞凋亡的 同时对软骨细胞合成代谢功能有一定的改善作用 。非手术疗法健康教育使患者对KOA有所了解, 提高患者对危险因 素的认识, 提倡健康的生活方式, 教会患者保 护膝关节的原则和

14、方法。随着人们卫生保健 意识的增强, 饮食、营养、减肥等良好的生 活方式在KOA 治疗中受到越来越多的重视, 行走及游泳等运动不但对轻中度KOA 患者有 效, 而且对重度患者也有效。关节保护性措施适当休息、减肥, 防止关节过度运动和过度 负重, 避免机械性损伤。物理疗法多适用于KOA 的慢性期，对解除亚急性期 炎症也有较好的疗效。可选用多种理疗形 式，包括热敷、电疗、磁疗、红外线、低 能量激光、水疗、矿泉浴、沙疗、泥疗、 蜡疗及离子透入法等。药物治疗药物治疗在本病治疗中占有重要地位，常用药物有： ( 1) 解热镇痛药：最常用的是对乙酰氨基酚。膝关节炎一线药物，安全 有效，耐受性良好，能缓解中度

15、以下膝关节疼痛，但对较严重的疼痛 ，效果不佳，用量若 2 g /d，有发生上消化道出血的危险。 ( 2) 非甾体类消炎药( NSA IDs)：是治疗骨性关节炎的传统用药，常用的 有吲哚美辛、阿司匹林等，而这些药物副作用大。有人主张尽量选用 选择性抑制环氧化酶-2的非甾体类抗炎药, 如尼美舒利、美洛昔康、 罗非昔布、塞来昔布及曲马朵等。此外，还有双氯芬酸乳胶剂及芬太 尼贴剂等外用。 ( 3)软骨营养类药物：应用日渐广泛，如硫酸萄糖胺硫酸软骨素及戊聚糖 多硫酸钠等。此类药效果较非甾体消炎药物好，作用较持久，但药物 起效慢，大多在4 6周后起效, 停药后作用持续4 8 周。此类药物还 有萄糖胺聚糖、

16、S 腺苷蛋氨酸及多西环素等。 ( 4 ) 骨重吸收剂：双磷酸盐可抑制胶原酶和前列腺素活性，使软骨层增 厚，并抑制破骨细胞活性，减少骨吸收。新一代双磷酸盐药物氯甲双磷酸二钠( 骨磷, C lodrona te)、帕米 磷酸钠( 博宁, Pam idronate )、阿仑磷酸钠 ( 固邦, A lendronate ) 和tiludronate。 细胞因子：如胰岛素生长因子、转化生长 因子、白细胞介素、受体拮抗剂或肿瘤坏 死因子、受体拮抗剂等，能延缓和阻止骨 关节炎软骨降解，增加软骨基质的合成， 促进软骨的修复，但有待于进一步的临床 试验。膝关节腔穿刺、灌洗及腔内给药疗法首先进行膝关节腔穿刺，确认已进入关节腔 时进行关节灌洗术，清洗关节腔内炎症代谢 产物，然后将透明质酸钠注射液2 毫升注入 膝关节腔内。也可用醋酸泼尼松龙2m l( 或 得宝松2m l)与0. 5%的利多卡因3 5 m l配