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1、病历书写规范培训格式部分 内容要真实 格式要规范 描述要精炼，用词要恰当 书写要全面，不可遗漏 字迹要清晰，签名要清楚病历书写的基本规则及要求 1 病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水书写，需复写的资料可用蓝或 黑色圆珠笔书写。如门诊病历、 出院小结、影像报告等。同一份 病历用同一色墨水书写。 2 病历书写过程中若出现错字、 错句，应在错字、错句上用双横线 标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑 、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3 实习医师、毕业后第一年住院 医师书写的住院病历，经本院上级 医师（主治或高年资的住院医师） 补充修改、确认并签字以示负责 4 实习医务人员（含无执业医师资格的 研究生）、试用期医
2、务人员（毕业后 第一年）书写的病历（含病程录）， 应当经过在本医疗机构合法执业的医 务人员（主治或高年资的住院医师） 审阅、修改并签名。修改、签名一律 用红笔，并注明修改的日期。如2003- 01-02 范晓娜/李明实习医务人员用钢笔书写的大病 历及病程录必须及时请上级医师 修改后签名,交科教科检查.我院 要求实习医师不能书写电子版入 院病历或入院记录及首程。未取 得医师资格的研究生可书写入院 病历，但不可书写入院记录和首 程。 5 住院病历、入院记录应在患者 入院后24小时内完成。危、急患者 的病历应及时完成，因抢救未能及 时书写病历的，应在抢救结束后6 小时内补记，并注明抢救完成时间 和补
3、记时间。首次病程在入院8小时内完成，手 术记录和术后病程录及时完成 术前小结在手术前完成，未及时回 来的化验结果在出院前，手工及时 填写完成 输血知情同意书中检查在出院前也 应及时填写完成 6 病历书写应当使用中文（疾病诊 断及药物名称，特别在主诉中）和医 学术语。无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称、手术方式、药物既往 名称、可以使用外文。患者述及的所 患疾病名称和手术名称应加引号 7 疾病诊断、手术、各种治疗操作 的名称书写应符合国际疾病分类（ ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求 。(前缀、后缀） 8 各种表格栏内必须按项填写， 无内容者划“”。 9 各项记录应注明年、月、日
4、 ，急诊、抢救等记录应注明至时 、分，采用24小时制和国际记录 方式。如2003-01-26，15：08 10各项记录结束时，应用正体 字签署本人全名，字迹应清晰易 辩。 11 凡药物过敏者，应在病历中用 红笔注明过敏药物的名称（电子病 历除外） 保证入院过敏史的记录与护理 记录单和首页的一致性 12 对按照有关规定须取得患者书 面同意方可进行的医疗活动（如特殊 检查、治疗、手术等）应当由患者本 人签署同意书。进修医师、研究生书 写的所有知情同意书必须有本院上级 医师审核签子。 患者本人不能签署知情同意书 者，必须有授权委托书，委托书必 须有患者本人（委托人）及被委托 人（患者亲属）同时签字方
5、有效， 以及双方的身份证明。授权委托书 及双方身份证明一并放入病历中。 （昏迷患者和儿童不需授权委托） 13 新系统启用后，首页各项必 须如实填写，不可空项，临床医生 对首页负责。 14 各种检查报告单应分门别类 按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。 检查结果异常内容应及时向上级 医师汇报并处理、记录,同时发现 乙肝病毒标志阳性、丙肝抗体阳性 、梅毒、爱滋病抗体阳性应及时报 传染病卡及开体液、血液隔离医嘱 。实习/住院医师应做好此项工作 输血单应单独粘贴 血、尿、便常规单独粘贴 其他血化验报告单一起粘贴 应标明检查时间、检查项目、检查 结果异常（也可统一不填写） 出院前核查化验单是否归入病历， 是否放
6、置错误。如未做检查，及时 取消医嘱住院病历姓名： 职业：性别： 工作单位：年龄： 住址：婚姻： 供史者：出生地： 入院日期：民族： 记录日期：主诉 现病史：应亲自采集病史记录，认 真检查以免出现将过去史、过敏史 、外伤、手术史拷贝入现病史中的 错误。 既往史 平素健康状况、传染病病 史、外伤史、手术史、输血史、药 物和食物过敏史。 传染病病史、外伤史、手术 史不应与系统回顾重复，外科病历 手术史应详细询问记录，何年何月 因何病在何院行何种手术，术后恢 复情况。同时体格检查中应注意皮 肤疤痕的检查 系统回顾： 呼吸系统： 循环系统： 消化系统： 泌尿系统： 内分泌与代谢系统： 造血系统： 肌肉骨
7、关节系统： 神经系统： 个人史： 婚姻史 月经史： 生育史： 家族史：体格检查 阳性体征应详细检查及记录。入 院时检查遗漏的阳性体征在入院后 经再次检查后确定，应及时在病历 中修正补充。 阳性体征记录时应在视诊、触 诊、叩诊、听诊中应相互吻合，不 能自相矛盾。 如心房纤颤查体时的体征：心率绝 对不齐、第一心音强弱不等、心率大 于脉率（脉搏短绌），心界大小在视 诊、触诊、叩诊中应一致（与病程录 中也应一致），贫血的检查：面容、 皮肤、口唇、眼睑应由记录，胸腔积 液检查视诊、触诊、叩诊、听诊应一 致。体格检查 T R P BP 请勿遗漏填写或出现负号 一般状况 淋巴结 头部眼耳鼻 口腔 颈部 胸部
8、 胸廓 肺： 视诊 触诊 叩诊 听诊 心脏：注意视诊、触诊、叩诊之间相符合 ，不能相互矛盾 视诊： 触诊： 叩诊：心脏相对浊音界用表格表示 听诊： 周围血管征： 心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1 cm 叩诊： 右 左 2 II 3 2 III 4.5 3 IV 5.5 V 7 左锁骨中线到前正中线的距离为8CM 腹部： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 肛门与直肠： 外生殖器： 脊柱： 四肢： 神经反射： 实验室及特殊检查应注明检查医院 的名称、时间、结果，影像报告应 有号码 病历摘要应有重点 初步诊断： 1冠心病;急性前间壁心肌梗死 2高血压病3级（极高危） 32型糖尿病 医师签名：i24
9、小时内入出院记录或 24小时内入院死亡记录入院不足24小时出院或死亡的患者 ，可以书写24小时内入出院记录或 24小时内入院死亡记录。 是入院记录与出院小结（或死亡 记录）的合写，仍必须写首次病程 录及抢救记录。24小时内入出院记录 姓名： 职业： 性别： 工作单位： 年龄： 住址： 婚姻： 供史者： 出生地： 入院时间： 民族： 记录日期： 主诉： 入院情况（简要的病史及体检）： 入院诊断： 诊治经过（抢救经过）： 出院时间 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名24小时内入院死亡记录 姓名： 职业： 性别： 工作单位： 年龄： 住址： 婚姻： 供史者： 出生地： 入院时间： 民族： 记录日
10、期： 主诉： 入院情况（简要的病史及体检）： 入院诊断： 抢救经过： 死亡时间： 死亡原因：死亡诊断： 医师签名： 24小时内死亡者仍需死亡讨论。 所有病历及病程记录及其它记 录均以段落的格式进行记录。再入院记录 需标明第*次入院记录 既往史、个人史、家族史可 以从略，只补充新的情况，但 需注明“参阅前病历及住院号” 。诊断的书写格式 1诊断名称应确切，分清主次，主要 疾病在前，次要疾病在后，并发病列 于主病之后，伴发病排列在最后。 2对一时难以肯定的疾病，可在病 名后加“？”。 3以症状待诊或待查者，应在其下 注明一、二个可能性较大的疾病名。 初步诊断 由住院医师书写的入院时的诊断，写在入
11、院记录或住院病历末页中线的右侧。 入院诊断 主治医师第一次检查患者所确定的诊断。 入院记录系主治医师书写可直接写入院诊 断。 主治医师如同意初步诊断，用红笔 签名加 日期。 如对初步诊断有更改，主治医师用红笔另 写“入院诊断：1 2 3”并签名及日期。修正诊断：对初步诊断、入院诊断不完 善和不符合，上级医生应用红笔修正 ，写在住院病历或入院记录末页中线 左边，注明日期；相应日期的病程录 中应记录修正原因。对于转科患者， 只在接收记录、首页、出院记录中书 写，病程录写明依据。 病程记录一般一天一次，病情稳定的 三天一次病程，入院后连记三天病程 （包括首程录），术后连记三天病程 （不包括手术当天)
12、；主治医师每周至 少查房两次，副主任或主任医师每周 至少查房一次。对危重患者，每日或 随时记录（记录时间）（病重、病危 患者每日应有副主任医师以上查房记 录） 主治医师首次查房记录至少在患者入 院后48小时内完成 记录中应记录病情分析、入院诊断， 如一周内无法作出诊断，应考虑进行 疑难病历讨论。（无，重度缺陷） 出院前一天或当天要有一次病程记录 （出院前病程记录） 交接班记录：交班记录由交班医生在 交班前完成，接班医生在接班后24小 时内完成；入院三天内可不书写交班 记录，但接班医生在接班后24小时内 书写较详细的病程记录。 在一科室住院时间超过30天，应书写阶段小结， 格式同病程记录。(交接
13、班记录可作为一次阶段小 节） 住院超过30天患者，科室应组织大查房一次，并 记录。 输血应有输血记录，在输血后记录，要求记录输 血适应症，具体成分，输血顺序，输血过程中的 情况 医患沟通记录应至少入院后和出院前各沟通一次 ，病情需要，随时沟通手术方面的病历注意事项 1、三级及四级和特殊手术，术前完成 术前讨论记录 2、术前谈话医生与主刀一致，如为一 助签字谈话，主刀医生在手术知情同 意书上审签 3、手术记录由主刀书写，术后病程记 录可由主刀或一助书写 4、术前认真填写术前小结，注意手术 指征的填写 5、手术记录注意分段书写；术中输血 、出血的记录；粘贴好标签 6、术后病程连记三天 7、入院后，手术后直接转入其他科室 的的，应完成术后病程录、手术记录 、转出记录（电子模板）的书写，转 入科室需写转入记录同意书 输白蛋白，需签输血知情同意书（非 手术科室） 有创操作，需知情同意书（包括护理 ） 一般一式两份，留给患者一份，一份 放入病历中病历回收 患者出院后，应及时打印全病历并签字。 根据等级医院评审要求，患者出院后七个 工作日内病历必须到达病案室，请及时上 交。病历借阅 由本院医师书写借
