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1、抗菌药物处方的审查要点反冲力 2008.4.26内容提要 一、审核过敏试验 二、审核使用权限 三、审核注射剂溶媒 四、审核与临床诊断的一致性 五、审核给药剂量 六、审核剂型与给药途径 七、审核给药次数(使用频率) 八、审核相互作用和配伍禁忌 九、讨论 ：不规范用药问题 ；对药师 的要求 处方管理办法对药师如何审核 处方用药的合理性提出了详细的指 导意见，对药师药学专业素质提出 了更高的要求。医院应该重新制定 了处方审核制度，将工作重点逐步 由对处方书写规范方面的审核转向 对处方用药合理性的审核。现就如 何审核门诊抗菌药物处方用药的合 理性进行讨论，供参考。一 审核过敏试验 一 审核过敏试验 处
2、方管理办法要求：注明皮试 结果。 皮试结果的注明：皮试应该写(阴 性)不应该以（）表示，皮试阴 性后需要连续使用可以写“续用”或 “免皮试”。 依据：药品说明书、临床用 药须知、诊疗常规等。 一 审核过敏试验 对说明书及有关规定必须做皮试的 抗菌药物，要注意处方医师是否注 明了过敏试验及结果的判定，如注 射用青霉素钠、注射用头孢唑林钠 、注射用阿莫西林钠、注射用头孢 噻肟钠等，如未注明皮试(阴性)或 皮试(免)或续用，绝对不允许发药 。二 审核使用权限 二 审核使用权限 抗菌药物使用指导原则要求： 分线分级管理。 审核处方医师是否根据临床诊断及 患者的病情来选择适合级别的抗菌 药物进行治疗：
3、1.一般对轻度与局部感染应首选用 非限制使用抗菌药物进行治疗；二 审核使用权限2.对严重感染、免疫功能低下合并 感染患者或病原菌只时限制使用抗 菌药物敏感患者，才能选用限制使 用抗菌药物进行治疗，其处方应经 具有主治医师以上专业技术职称任 职资格的医师同意并签名；二 审核使用权限3.如需要应用特殊使用抗菌药物进 行治疗时，患者病情应具有严格 临床用药指征或确凿依据，经抗 感染或有关专家会诊同意，其处 方经具有高级专业技术职称任职 资格医师同意并签名；4.紧急情况下，处方医师可以越级 使用高于权限的抗菌药物，但仅 限于1天用量。三 审核注射剂分散媒 三 审核注射剂分散媒 3.1不宜以葡萄糖注射液
4、为溶媒的药品 青霉素类：除苯唑西林等异恶唑类药 物有耐酸性质，在葡萄糖注射液中稳 定，可以用葡萄糖注射液作溶媒外， 其它青霉素类抗菌药如氨苄西林，阿 莫西林克拉维酸钾等在近中性(pH6 7)条件下较稳定，其酸性或碱性增强 均可加速其分解，所以宜用氯化钠注 射液或注射用水作分散媒。 三 审核注射剂溶媒 大环内酯类如乳糖酸红霉素在葡萄 糖注射液中效价明显下降，在氯化 钠注射液中产生盐析形成沉淀，故 应先用注射用水完全溶解后，再加 入到氯化钠注射液中，且药物浓度 不宜超过0.10.5。 三 审核注射剂溶媒 亚胺培南、头孢哌酮、头孢塞肟钠 粉针剂、碳酸氢钠注射液也不宜用 葡萄糖注射液做溶媒。 氨基糖苷
5、类 如阿米卡星在近中性 溶液中稳定，iv时不宜选用酸性或 碱性溶液进行稀释，宜以氯化钠注 射液作为溶媒。三 审核注射剂溶媒 忌盐病人需使用葡萄糖注射液配制 抗菌药处置 必须用葡萄糖注射液时，可以加入 5碳酸氢钠注射液（0.51.0ml ）将PH值调节在6左右后配制，有 利于抗菌药的稳定性和有效性。 三 审核注射剂溶媒 新编药物学（第14版）推荐在 500ml葡萄糖注射液中加入5碳酸氢 钠注射液0.5ml比较合适。 儿童输液量较小，按每100ml溶媒中加 入0.1ml5碳酸氢钠注射液的相应比 例调配即可。 5碳酸氢钠注射液加入到葡萄糖注射 液中必须先混匀再加抗菌药。 三 审核注射剂溶媒 3.2不
6、宜用氯化钠注射液做溶媒的 药品 氟喹诺酮类 如甲磺酸培氟沙星与 含氯离子的注射液联用易产生沉淀 ，故不能用含氯离子的注射液作溶 媒，宜选用5葡萄糖注射液。三 审核注射剂溶媒 3.2不宜用氯化钠注射液做溶媒的药品 两性霉素B粉针剂不可用电解质溶媒配 置，如氯化钠、苯甲醇等，只可用灭 菌注射用水或5%葡萄糖溶液，且pH不 得小于4.25，否则将导致沉淀生成。 注意im青霉素和普鲁卡因青霉素等， 按照药品说明书的要求用灭菌注射用 水。三 审核注射剂溶媒 3.3溶媒使用量或配制的药物浓度 3.3.1青霉素及头孢菌素类，静脉 输液量为100ml200ml为宜，输注 时间控制在0.51.0小时，溶液量 过
7、大（500ml），溶液浓度过稀， 减低抗菌效果，输注时间较长，则 会增加药物降解及致敏机会。 三 审核注射剂溶媒 3.3.2氨基糖苷类、林可霉素类， 静脉输注，如果液量小，浓度大， 输注快，则会增加对神经肌肉接头 毒性，抑制呼吸。如阿米卡星静滴 时，每0.5g至少加液体200ml，林 可霉素每0.6g至少用200ml，滴注 时间要维持1小时以上，用药才安 全。 三 审核注射剂溶媒 3.3.3乳糖酸红霉素则要求用溶媒 稀释浓度一般小于0.1%。 3.3.4氯霉素注射液为非水溶媒， 每0.25g (1支)至少用稀释液100ml 稀释，以防止氯霉素析出。 四 审核与临床诊断的一致性 四 审核与临床诊
8、断的一致性 4.1年龄禁忌：审核处方医师是否根据 抗菌药物适应证及患者的病情来选择 合适的药物进行治疗，如给上呼吸道 感染的患者开氨基糖苷类抗菌药物， 给妊娠期妇女和8岁以下患儿开四环素 类抗菌药物，给18岁以下未成年患者 开氟喹诺酮类抗菌药物，给新生儿及2 月龄以下患儿开磺胺类抗菌药物，均 为选药不合理。 四 审核与临床诊断的一致性 4.2针对临床不对症用药问题： 不对症用药现象临床上时有发生， 例如药品说明书标明的适应证或功 能主治为治疗甲病，医师根据多年 的临床经验，却认为其对治疗乙病 也有效果，因此处方用于治疗乙病 ，扩大了临床适应证（即所谓的老 药新用）。 四 审核与临床诊断的一致性
9、 药品对症治疗才能治病救人，不对症 使用反而会延误病情。所以，任何一 种药品其适应证(有效性)和安全性在经 过临床前动物实验证实以后，还必须 经SFDA批准进行进一步的临床试验， 经注册后方可上市；随着对上市药品 的认识与研究的进一步深入，当发现 其还有新的适应证时，也必须依照国 家药品注册的有关规定，注册审批后 方能使用。 四 审核与临床诊断的一致性 药品管理法第48条第3款第6 项规定：所标明的适应证或者功能 主治超出规定范围的药品，按假药 论处。该项规定有两点值得强调： 一是适应证或功能主治范围“超出” 规定，而非指变更；二是所标明的 “标”，表明超出功能主治规定范围 的内容有资料记载，
10、也即一定有载 体承受，这样的规定，排除了口头 表达夸大适应证等方式。 四 审核与临床诊断的一致性 药品管理法第48条第2款第2 项规定假药情形：以非药品冒充药 品或者以他种药品冒充此种药品的 。后者即强调了对症治疗的严肃性 ，也充分表现了药品有相当强的专 业属性：对症使用药品，可治病救 人；不对症使用，不仅不可治病救 人，反而可能延误病情。 四 审核与临床诊断的一致性 对于临床中医师在没有任何科学实验 数据的前提下，仅凭自己的经验、知 识和感觉判断，擅自扩大适应证，虽 然不按照药品管理法第48条第3款 第6项界定为按假药处理，但却是对患 者极不负责的表现，因违反医疗常规 增大了执业风险。试想，
11、如经治疗有 效，医患关系相安无事；但如果造成 患者伤害、无效或患者及其家属不满 意等，必然引发医疗纠纷。 四 审核与临床诊断的一致性 2002年4月4日颁布的医疗事故 处理条例和最高人民法院关于 民事诉讼证据的若干规定都明确 指出：由医疗机构就医疗行为与损 害结果之间不存在因果关系及不存 在医疗过错承担举证责任。也即医 疗事故纠纷诉讼采取的是“举证责 任倒置”原则。 四 审核与临床诊断的一致性 按照举证责任倒置原则，当出现用药 纠纷时，医院必须证明损害结果与其 医疗行为之间不存在因果关系或证明 医院不存在医疗过错，才可能免除责 任。此时，医院无法提供有力的证据 证明这种用药有科学依据，因此存在
12、 医疗过错，必须承担由此所带来的不 利法律后果。四 审核与临床诊断的一致性 用药与临床诊断不一致的处置 加强沟通 如果是处方医师不同意药师关于处 方用药与“临床诊断”不相符的判 定时，应该由处方医师重签名，以 示负责，不要轻易拒绝调剂。这样 不违背了“药师发现严重不合理用 药或者用药错误，应当拒绝调剂” 的规定。四 审核与临床诊断的一致性 首先，医师是医疗服务的主体，药 师审核处方是医疗服务的延续。当 药师告知医师处方用药与“临床诊 断”不相符问题后，医师能签字负 责，说明医师是经过慎重考虑后作 出的判断，不存在药师审方不力的 问题。四 审核与临床诊断的一致性 其次，处方用药与“临床诊断”不
13、相符问题难界定。因在很多情况下 ，药师对患者的治疗背景不清楚。 如“临床诊断”肺结核，处方用药 “护肝片”，从处方用药与“临床 诊断”相符性来判断，“护肝片” 肯定不能治肺结核。但如果处方诊 断写成“药物性肝损害”，又会影 响患者用药的依从性。这种处方就 不能判定为用药不当。四 审核与临床诊断的一致性 另外，在“诊疗常规”中的临床药 物治疗还存在很多药品说明书以外 的行之有效用法，如肾绞痛发作时 使用黄体酮加安定镇痛；西咪替丁 治疗瘙痒性皮肤病等等。 再者，如果药师和医师在日常工作 中时常为处方用药与“临床诊断” 不相符的问题争执不休，也不利于 正常医疗活动的进行。五 审核给药剂量 五 审核给
14、药剂量 给药剂量过大会造成抗菌药物的浪 费，给药剂量过小又达不到治疗效 果，因此处方医师应按各种抗菌药 物的治疗剂量范围给药，如 五 审核给药剂量 治疗重症感染（如败血症、感染性 心内膜炎等)和抗菌药物不易到达 部位的感染(如中枢神经系统感染 等)时，应选用抗菌药物的较大剂 量(治疗剂量范围高限)； 五 审核给药剂量 治疗单纯性下尿路感染时，由于多 数抗菌药物尿药浓度远高于血药浓 度，则可应用抗菌药物的较小剂量 (治疗剂量范围低限)。如左氧氟沙 星用于治疗单纯性下尿路感染时， 1天只需0.2g；而用于治疗肺部感 染时，1天需要0.4g。六 审核剂型与给药途径 六 审核剂型与给药途径 注射途径选
15、择失误，有时会给患者造 成伤害，甚至出现致命危险。 6.1口服与静脉或肌肉注射给药 轻症感染可接受po给药者，应选用口 服生物利用度较高的抗菌药物，不必 采用iv或im。重症感染、全身性感染 患者初始治疗应予iv，以确保药效；病 情好转能口服时应及早转为po。 六 审核剂型与给药途径 医师偶尔会开出口服药物选用不妥 处方，如阿奇霉素(iv)+红霉素(po) ，左氧氟沙星(iv)+环丙沙星(po)的 给药方案，建议选用口服剂型相同 的阿奇霉素和左氧氟沙星，严格贯 彻执行抗菌药物的序贯疗法和替代 疗法，以确保临床疗效。 六 审核剂型与给药途径 不宜静脉推注的药物： 阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、 奈替米星等氨基糖苷类，林可霉素 、克林霉素直接静脉推注可以抑制 呼吸。万古霉素静脉推注易导致肾 损伤。乳糖红霉素静推可导致室性 心率不齐；氯霉素为非水溶媒，更 需禁止静脉推注。 六 审核剂型与给药途径 不宜肌注： 氯霉素、四环素盐酸盐，红霉素乳 糖酸盐、万古霉素、两性霉素、 磷霉素、青霉素类阿莫西林钠-克 拉维酸钾、替卡西林钠-克拉维酸 钾等，因对肌肉组织的强烈刺激， 多采用静脉滴注。 六 审核剂型与给药途径 6.2
