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1、椎旁阻滞麻醉下经皮肾镜碎石术 经皮肾镜碎石取石术（PCNL）PCNL是治疗大体积、复杂上尿路结石的首选方法PCNL现有麻醉方法 全身麻醉 椎管内麻醉 局部麻醉特殊病例 2015年12 月 患者因“右肾盂结石”拟行PCN 脑卒中病史，左侧肢体偏瘫重度COPD 麻醉方案？全麻？椎管内？局麻？能不能采用其他方法来做麻醉？椎旁阻滞（paravertebral block，PVB ）PVB起源1905年由Sellheim首先在Leipzig报道,替代腰麻用于剖宫产术麻醉PVBPVB的早期应用的早期应用 1920s应用极为流行：心绞痛、癌痛、股骨 颈骨折、肢体缺血痛，室上性心动过速， 哮喘，辅助排石，带状
2、疱疹痛 1950s-1960s 文献报道几乎消失 1970s，阻力消失法引入后，再度流行 B超引用于椎旁阻滞后，此技术得以广泛开 展椎旁间隙解剖位置PCNL术中疼痛来源？ 如何通过PVB控制PCNL术中疼痛？PCNL术中疼痛内脏痛（visceral pain）T10-L1T10-L2躯体痛（somatic pain）11肋12肋Millers Anesthesia，7th ed. 2010 Cardiovasc Intervent Radiol 2004; 27: 503-6能在椎旁间隙实现完善的T9-L2阻滞吗？阻断T9-L2就可控制PCNL术中疼痛优 势AVS全麻：减少阿片类等全麻药物用量
3、，降低围术期肺部并发症BVS椎管内麻醉：单侧阻滞，循环更稳定，保留下肢肌力几种椎旁阻滞入路PVB盲法穿刺棘突旁开2.5cm进针，碰到横突后，向尾侧滑过横突继续进 针1cm， 注药 （Journal of Clinical Anesthesia,2008）棘突旁开3 cm进针，碰到横突后，向尾侧滑过横突继续进针 2cm， 注药 (World J. Surg, 2003)棘突旁开2.5-3 cm进针，碰到横突后，向尾侧滑过横突继续 进针1-1.5cm，注药(Acta Anaesthesiol Scand 2010)B超测距+经典平面外入路2016年7月 同济医院学 习椎旁阻滞椎旁阻滞PCNL首例实
4、践椎旁阻滞PCNL首例实践椎旁阻滞PCNL实践之二椎旁阻滞PCNL实例之三PVB-麻醉方法选择 乳腺癌手术 乳腺整形 疝修补术 腹壁手术 动脉瘤腔内手术 髂骨取骨术 肩部手术PVB镇痛方法选择 腹腔镜手术 开腹胆囊切除术 开腹肾、阑尾切除术 开胸手术、胸腔镜手术 微创心脏手术 开胸心脏手术PVB-慢性疼痛治疗 带状疱疹 乳腺切除术后疼痛 开胸术后慢性疼痛 慢性腹痛、慢性腹股沟疼痛 血管功能不全 神经分离阻滞PVB禁忌症 同其它外周神经阻滞禁忌症 穿刺部位感染； 未确定的神经病变； 重大凝血疾病 患者拒绝PVB并发症 神经内、脊髓注射； 大量局麻药向硬膜外腔扩散 局麻药中毒 穿破血管3.8% 低
5、血压4.6% 胸膜损伤1.1% 气胸0.5% PVB穿刺失败率6-10%椎旁阻滞PCNL优缺点 血流动力学变化小，单侧硬膜外阻滞 呼吸影响少 术后恢复快，尽早下床活动，ERAS 住院费用、住院时间减少 。 不能耐受长时间手术（30-60分钟以内） 病人术中主观感受较差 辅助使用静脉药物影响呼吸 对肥胖病人，背部肌肉发达病人阻滞成功率底 。椎旁阻滞只是PCNL麻醉选择之一 麻醉遵循原则：安全有效简单熟悉 复合麻醉，避免三低：全麻药物使用过多 ，麻醉太深 循证医学：神经阻滞+全麻有利于术后快速 康复等 手术方式、体位、结石大小 病人耐受，病人一般情况 手术医生需求、手术麻醉医生沟通谢谢各位聆听 请多提宝贵意见
