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1、 医院感染管理与持续质量改进王敬茹 泰医附院院感科2011.8.25医院感染的普遍性： 有医院， 就有医院感染！稍不留神，就发生在你我身边医院感染与医院并存：o 医院意味着：n 各种病原微生物繁殖和栖息的场所，细菌的环 境贮源。n 大量易感人群和感染源的存在n 各种介入性诊断、治疗手段的实施，抗菌药 物、放疔、化疗广泛使用等。医院感染的特殊性o 医院内病原体种类多，来源广泛o 医院内流行菌株多为耐药，多重耐药菌株， 临床治疗非常困难o 污染环节多，控制难度大o 易感人群集中，感染后病死率高-ICU医疗安全事件1- 09南京患儿徐宝宝（徐行舟 ）死亡事件o 右眼眼眶蜂窝组织炎 o 在救治过程中，
2、通过摄像头画面，发现患儿徐宝宝的母 亲三次向医院的医生和护士下跪镜头。得到的回应却是 冷漠和推诿。 o 值班医生毛晓珺玩在上网（偷菜、下象棋） o 当事医生毛晓珺被吊销医师执照，行政开除。南京市儿 童医院院长给与行政记大过，党内严重警告处分。南京 市儿童医院党委书记，管床医生、眼鼻喉科主管医生等 相应责任人一并受到处分。南京市儿童医院有12人受到严厉处分，医院方面向徐宝宝的父母赔偿51万元。 失职行为 ：医疗安全事件2-“拆线事件”事件o2011年8月5日武汉市第三医院发生的“拆线事件”引起社会强烈反响。一 名右手受伤的男子到武汉第三医院缝针（肌腱断裂），因与医护人员为医 药费用发生争执，骨科
3、医生（贺翎）应要求将缝合好的线拆除。“拆线事 件” 用令人难以置信的方式，割伤了人们的心理底线。不完善的医疗服 务之外，还有医德的缺失刺痛公众神经。o当事医生已停止执业资格，离开临床岗位，并给予行政记大过处分。 是社会之痛 拆的是公德底线 医德医者父母心！医疗安全事件3-西安交大新生儿死亡事件2008年9月西安交通大学医学院第一附属医院发生重大医院感染事件，造成8名新生儿死亡。医疗安全事件4-1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。医疗安全事件-肺结核分支杆菌感染o 20
4、09年10月9日至12月27日，广东省汕头市 潮阳区谷饶中心卫生院发生剖宫产患者手术切 口感染事件。导致38名剖宫产患者中，共有18 名患者发生手术切口感染。医疗安全事件-19931993年，某市妇儿医院年，某市妇儿医院4444名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇B B型病毒型病毒 感染，感染，1515名死亡；名死亡；20012001年，某医院儿科心脏手术后年，某医院儿科心脏手术后1818例肺炎克雷伯例肺炎克雷伯 氏杆菌血液感染。氏杆菌血液感染。20052005年，某妇幼保健院发生年，某妇幼保健院发生2020多名新生儿沙门氏多名新生儿沙门氏 菌感染。菌感染。医疗安全事件9-宿州眼球事件2005年12月
5、，安徽省宿州市立医院10名白内障超声乳 化手术患者，由于感染严重，其中9名患者被施行眼球摘 除手术，另一名患者被施行玻璃体切割手术。该不该发生！-是不是可以避免的！o 预防和控制医院感染是医疗安全的重要组成部分； o 这些事件与医院的每个部门、所有身处其中的人员都 是相关的； o 医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视； o 当前的工作模式能不能有效避免医院感染的暴发； o 预防和控制工作看似不挣钱，但可以省大钱。我们必须思考：如何防控？如何避免类似的事件我们必须思考：如何防控？如何避免类似的事件分析这些案例：管理方面：1、医院感染组织和机构没有履行职责；2、没有规章制度或有而不落实；3、医院
6、管理者、医务人员的重视程度不够；4、医院感染部门与临床科室之间脱节。 技术层面：1、缺乏专业知识；2、医务人员感染控制意识薄弱；3、基础性工作存在漏洞；4、缺乏有效的监测等。n 造成病人住院日的延长n 影响病床周转率n 加大病人、家庭、社会经济支出，n 影响病人的预后与安危，n 甚至影响医院的声誉与社会安定。医院感染后果：事件的思考医疗质量与安全是医院永恒的主题和工作目标； 医院感染控制是医疗安全的重要组成部分； 医院感染管理工作如履薄冰，稍有不慎即招致严重后果； 医院感染暴发事件的传播环节在发生改变，传统经消化道 传播的疾病较前减少，而经血液、经呼吸道、或直接接触 污染导致的感染增加；o 医
7、院感染预防方法要针对传播途径的改变，推广科学的 标准预防措施； o 医院感染暴发事件要及时报告和处理的应急预案， o 追踪传染源和传播途径； o 警钟长鸣，用医院感染事件教育各级各类医务人员 o 保持警惕性是医院感染暴发的早期发现前提 o 医院感染与医院的每个部门都是相关的 o 医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视 o 医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱事件的思考前事不忘 后事之师 医疗安全 警钟长鸣关于暴发事件分析（一）引起感染的病原菌鼠伤寒沙门氏菌柯萨奇病毒非结核分支杆菌绿脓杆菌克雷伯菌鲍蔓不动杆菌（二）感染科室：新生儿室（NICU）重症监护室手术室 （三）感染途径：接触传播为主传
8、播方式:共同来源带菌者传播交叉感染o 建立健全组织、配备合格人员o 加强法律法规的学习o 落实制度及措施o 开展必要的监测/检测（如，耐药菌检测）o 重点科室及重点部位感染管理o 加强人员的培训o 医院感染管理工作的自我评价与持续质量改进医院感染管理要点加强医院感染管理相关法律法规知识的培训o 法律 o 2004年中华人民共和国传染病防治法 o 法规 o 2003年医疗废物管理条例 o 2006年艾滋病防治条例规章2002年消毒管理办法 o 2003年医疗卫生机构医疗废物管理办法 o 2004年医疗废物管理行政处罚办法（试行） o 2005年医疗机构传染病预检分诊管理办法 o 2006年医院感
9、染管理办法规范及标准o 2001年医院感染诊断标准(试行).doc o 2003年医疗废物分类目录.doc o 2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识 规定.doc规范及标准o 2004年抗菌药物临床应用指导原则.doc o 2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版 ）.doc o 2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作 指导原则(试行).doc规范及标准o 2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规 范.doc o 2005年血液透析器复用操作规范.doc o 2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院 感染控制工作的通知.doc o 2009年医院感染暴发报告及
10、处置管理规范.doc规范及标准o 2009年卫生部发布的6个技术标准 o 医院消毒供应中心管理规范.pdf o 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规 范.pdf o 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标 准.pdf规范及标准o 医务人员手卫生规范.pdf o 医院隔离技术规范.pdf o 医院感染监测规范.pdfo 医院手术部（室）管理规范（试行）规范及标准2010年医疗机构血液透析室管理规范 关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通 知 卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理 工作的通知 规范及标准外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行） 、导管相关血流感染预防与
11、控制技术指南（试 行）以及导尿管相关尿路感染预防与控制技 术指南（试行）。 o 2011年1月 o 多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）。 履行岗位职责o（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行 检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分 析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感 染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者 医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、 无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病 的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院 感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
12、（七）对医院感染暴发 事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门 进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工 作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药 械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一） 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医 院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。加强医院感染监测工作监测：是防控医院感染的“眼睛”。医院感染病例监测系统 病区医生、护士报告 临床微生物实验室报告 其他特殊部门、重点部位医院感染的控制与预防 重点部门：ICU、微生物室、感染疾病科、器官移植、血液病房、 新生儿、 产房、
13、导管室、急诊室、手术室、消毒供应室、口腔 科、内镜室等重点部位：下呼吸道感染、血流感染、泌尿道感染、手术部位感 染、胃肠道感染等关键环节：各种手术、注射、换药、缝合、拆线、插管、内镜诊疗 操作等。手术室的管理要点o进入人员 数量、衣着 o无菌物品的管理 o工作人员的无菌操作-手消毒、术中谈话 o层流的管理监测（卫生学、温湿度、空气压差） o外来器械的管理 o手术室的卫生管理-房间、过滤网、仪器、物品 o 麻醉用品的管理 o工作人员感染知识培训 o抗生素、术前置管、备皮、术中保温、术中技术配合等供应室管理的要点o 新规范的执行情况 o 人员回收、发放是否规范 o 人员清洗、消毒、检查、包装、装载
14、、灭菌存放是否规范 o 工作人员防护是否到位 o 各种监测是否按时进行 o 软化水的处理是否到位 o 人员感染知识的掌握情况 o 各种证件是否存留符合要求新生儿科的管理要点o 布局流程是否符合 o 感染患儿与非感染患儿是否分开安置 o 手卫生设施配置是否到位 o 人员手卫生的执行情况 o 各种仪器的清洗消毒保养是否到位 o 婴儿洗澡用具、奶具的管理是否到位 o 工作人员、外来人员（也包括放射、检验人员）管理 o 环境卫生与监测 o 工作流程：不交叉、不逆行。介入室的管理要点o 布局流程是否合理 o 人员无菌操作执行情况 o 抗菌药物的合理使用 o 介入使用的一次性用品的证件 o 介入类医疗器械
15、条码标识（必须是中文标识）有入库记 录、使用科室登记、住院病历上粘贴，中文标识清晰， 有追溯性。 o 介入人员的职业防护 o 参与人员的管理产房的管理要点o 布局流程是否合理 o 进入人员的管理 o 进入物品的管理 o 产房内辐射台、婴儿秤、产床的管理 o 婴儿用具的管理 o 产妇使用物品的管理 o 胎盘的管理、死婴的管理 o 人员手卫生的执行血液净化室的管理要点o布局流程是否合理 o隔离病人与普通病人是否分区、用具专用 o手卫生设施的配置 o透析液的配置、对配液桶、分装桶定期消毒，过滤装置的更 换。 o复用间的管理，复用流程熟悉、按规定复用登记齐全。 o水处理间的管理。 o各项监测是否规范齐
16、全。 o人员上机下机流程熟悉 o人员的防护是否到位内镜室管理要点o 人员是否经过培训 o 清洗流程是否熟悉、防护是否到位 o 内镜数量与诊疗人数是否符合 o 各项监测是否齐全 o 各种登记是否符合实际 o 消毒液是否规范使用 o 活检钳、细胞刷是否能达到灭菌重症医学科管理要点o 感染病人与非感染病人的安置 o 重点部位的管理（呼吸机、导尿管、中心静脉置管、手 术切口）严格遵守无菌技术操作规程，避免污染，减少 感染的危险因素。 o 手卫生的执行 o 各种物品的管理 o 耐药病人的管理 o 无菌技术的执行 o 医疗废物管理o持续质量改进持续质量改进是通过计划、执行、监督和评价的方法，不断评 价措施效果并及时提出新的方案，使医疗质量循环上升。建立有效的医院感染监测制度，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测和医院感染报告制度。定期对无菌技术操作、消毒隔
