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1、 第六章 肿 瘤 （tumor, neoplasm) 肿瘤是一种常见病和多发病，其中恶性肿瘤 目前严重危害着人类的健康和生命。 肿瘤发病率在全世界范围内有增加趋势。 中国常见的恶性肿瘤为：胃、肝、肺、食管 和大肠癌，白血病，淋巴瘤，子宫颈、鼻烟 和乳腺癌共十大肿瘤。讲授内容和重、难点p肿瘤的概念和一般形态 p肿瘤的异型性（atypia)p肿瘤的生长和扩散（难点为机制） p肿瘤对机体的影响 p肿瘤的命名和分类 p常见肿瘤举例（上皮性肿瘤） p肿瘤的病因学和发病机制（难点）第一节 肿瘤的概念和一般形态一、概念1. 在致瘤因子的作用下，局部组织某一个细胞 在基因水平上失去了对其生长的正常调控， 导致
2、其克隆性增生而形成的新生物（ neoplasmneoplasm）。）。 这种新生物形成的过程称为肿瘤形成（ neoplasianeoplasia）。）。 这种新生物常表现为局部肿块，故名肿瘤（ tumortumor）。）。 所有的恶性肿瘤总称为癌症（cancercancer）。）。2. 瘤性增生与反应性增生（炎性、再生性和 修复性增生）有本质性不同。p单克隆性增生：p不成熟性：表现出代谢、功能和结构的幼稚性。p遗传性：能将增生的特点传给子代细胞，病因消除后仍继续生长。p与机体不协调性：持续性生长，破坏正常组织。瘤性增生又称异常增生，具有以下特点：肿瘤性增生 非肿瘤性增生 增生单克隆性多克隆性分
3、化程度 失去分化成熟能力 分化成熟与机体协调性 相对自主性具有自限性病因去除 持续生长停止生长形态结构、功能 异常正常对机体影响 有害有利肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别：二、肿瘤的一般形态1.肉眼形态： 数目和大小：一般一个，大小悬殊。影响因素：性质、生长速度与时间、部位 外形：多种多样影响因素：部位、组织来源、性质、生长方 式 颜色：一般灰白，也可呈其它颜色影响因素：组织来源、含血量、继发改变 硬度：悬殊较大影响因素: 来源、实质与间质的比例等 肿瘤的包膜：良性：大多数有完整包膜恶性：一般无包膜 乳头状 囊状 多房性囊状结节状 乳头状 分叶状胆管细胞癌巨块状肝细胞癌溃疡型直肠癌肥厚浸润型膀胱
4、癌息肉型胃癌2.组织结构p实质（parenchyma）：即肿瘤细胞，是肿瘤的主要成分，其分化程度和异型性大小可确定肿瘤的良、恶性及恶性程度。p间质（mesenchyma, stroma）：基本成分是结缔组织和血管，可有淋巴管。其内浸润的免疫细胞是机体对肿瘤组织发生的免疫反应。第二节 肿瘤的异型性Y分化（differentiation）：Y肿瘤的分化： 1. 概念 异型性（atypia):是指肿瘤组织在瘤细胞形态和瘤组织结构方面都与其发源的正常 组织有不同程度的差异。 异型性可反映肿瘤组织的成熟程度（分化 程度）。良性肿瘤异型性小，恶性肿瘤异 型性大。 异型性是诊断肿瘤、区别良、恶性肿瘤的 主要
5、组织学依据。 间变(anaplasia)：指恶性肿瘤细胞处于不分 化的原始幼稚状态（又称去分化状态） 间变性肿瘤：具有明显的多形性、异型性 大，甚至不能确定其组织来源。几乎都是 高度恶性肿瘤。2.肿瘤细胞的异型性 良性肿瘤细胞与其起源的细胞形态十分相 似，异型性小。恶性肿瘤瘤细胞异型性显 著，有以下特点：(1)瘤细胞的多形性：大小形态不一，一般较 大，可出现瘤巨细胞。(2)瘤细胞核的多形性：对诊断恶性肿瘤至关 重要,要观察以下内容：核大小形态不一，一般较大；形状不一，出现巨核、多核和畸异核 ；核膜厚，染色质分布不均；核仁大、多；核分裂像多、出现病理性核分裂像（ 对恶性肿瘤有诊断意义）。（3）瘤
6、细胞浆的改变：核蛋白体增多胞浆嗜碱（稍蓝染）；可出现分泌物或代谢物的储留（有助判断肿瘤来源）。3. 肿瘤组织结构异型性 指瘤组织在空间排列方式（极向、器官样结构及与间质的关系）上与其来源的正常组织之间的差异。 良性肿瘤：有一定的组织结构异型性，是良性肿瘤的重要诊断依据。 恶性肿瘤：组织结构异型性更明星，瘤细胞排列更紊乱、无正常的层次、层序和极向。4.肿瘤细胞超微结构的改变 胞质内可观察到各种提示肿瘤来源或分化 方向的细胞器。如：神经内分泌肿瘤神经内分泌颗粒鳞癌张力原纤维和桥粒第三节 肿瘤的生长和扩散一、肿瘤生长的生物学 肿瘤遗传学研究证实肿瘤 是由一个细胞不断增生繁衍形 成的。即肿瘤性增生是一
7、种单克隆 性增生，而非多克隆性增生。 恶性肿瘤的自然史：四个阶段1.特定靶细胞的转化2.转化细胞的生长3.局部浸润4.远处转移单个肿瘤细胞30次复制临床上能检出的最小肿瘤（数mm大小）患者能负荷的最大肿瘤 1kg重10次复制 恶性肿瘤的自然史：四个阶段1.特定靶细胞的转化2.转化细胞的生长3.局部浸润4.远处转移单个肿瘤细胞30次复制临床上能检出的最小肿瘤（数mm大小）患者能负荷的最大肿瘤 1kg重10次复制（一）肿瘤生长的动力学与肿瘤生长 有关的因素1. 肿瘤细胞倍增的时间2. 生长分数=复制阶段的肿瘤细胞肿瘤细胞群体总数3. 瘤细胞的生成与丢失G2MG1S无增殖力细胞休眠细胞G0死亡细胞种
8、类周期（小时） 细胞种类周期（小时）食道上皮144食道癌250.8胃上皮66胃癌80.8结肠上皮24-48结肠癌22-125骨髓细胞24-40 急性白血病48-96人正常细胞与肿瘤细胞增殖周期的比较（二） 肿瘤血管形成 肿瘤刺激宿主血管持续生长，为其供应营养的过程 ，称之。 肿瘤血管形成对肿瘤生长具有双重意义：提供营养 和分泌多肽生长因子以刺激瘤细胞生长。 是肿瘤继续生长、浸润和转移的前提，由血管生成 因子（VEGF、b-FGF)和抗血管生成因子(野生型p53 诱导的血小板反应蛋白1、血管静止素、肿瘤静止 素和内皮静止素）共同调控。 肿瘤的演进(progression)：指恶性肿瘤在生 长过程
9、中变得越来越富有侵袭性和获得更大恶 性潜能的现象。 肿瘤的异质化(heterogeneity)：指由一个 克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中，形成在侵 袭能力、生长速度、对激素反应和抗癌药物的 敏感性、抗原表达以及转移潜能等方面有所不 同的亚克隆的过程。（三）肿瘤的演进和异质化二、肿瘤的生长和扩散（一）肿瘤的生长1. 生长速度：慢（良性）、 快（恶性）、 由慢变快（良性恶性变）2. 生长方式：（1）膨胀性生长（expansive growth):多为发 生在深部组织良性肿瘤的生长方式，形成 的肿瘤一般有完整包膜、界清、活动、易 摘除。（2）外生性生长（exophytic growth)：生长在体表
10、、体腔或管道器官表面的肿瘤，常向表面生长形成不同肉眼形态的肿物。良性肿瘤-仅向表面生长恶性肿瘤-表面生长同时兼有向深部组织浸润生长（3）浸润性生长(infiltrating growth)：大多数恶性肿瘤的生长方式。瘤细胞侵入周围组织间隙、血管或神经束衣，浸润并破坏周围组织。瘤性肿块无包膜、界不清、固定、难于切净，因而手术后容易复发。（二）肿瘤的扩散（spread of tumor) 是恶性肿瘤特有的生物学行为，具有直接 蔓延和转移两种方式，其中转移又经过淋 巴道、血道和种植三种途径。1.直接蔓延：指瘤细胞连续不断地沿着组织间隙、血管、淋巴管或神经束衣浸润，破坏邻近的正常组织或 器官并继续生长
11、，使肿瘤范围扩大。2.转移（metastasis)概念：转移是指恶性瘤细胞从原发部位侵入淋巴 管、血管或体腔,迁徙到远隔部位并继续生长,形成 与原发瘤同类型肿瘤的过程。常见的转移途径有:(1)淋巴道转移: 是癌最常见的转移方式l转移过程:局部Ln 远隔Ln 胸导管 血流。 l转移瘤的特点: Ln肿大、灰白、质硬，晚期融合(2)血道转移:是肉瘤最常见的转移途径 转移过程:从细静脉或毛细血管或胸导管入血，顺血 流运行，并穿过血管壁在其它部位继续生长形成转 移瘤。 常见的转移部位: 肺(最常见)、肝、骨。也可转移 到脑（可伴肺转移或不伴肺转移）和脊髓、甚至全 身各部位。 血道转移瘤的特点:多个、界清
12、、散在的瘤结节。一 般位于近包膜处,靠近器官表面时可形成“癌脐” 。p体腔内肿瘤蔓延至器官表面时,瘤细胞脱落种植在 同一体腔其它器官的表面,继续生长形成多数转移 瘤。此种转移相应的浆膜腔常有血性积液。p腹腔内器官的癌肿（如胃癌）常发生广泛的种植 性转移,在女性患者可形成 Krukenberg瘤（卵巢的种植性转移性粘液腺癌）。(3)种植性转移:（三）恶性肿瘤浸润和转移的机制 与肿瘤自身的生物学特点和转移部位的微环境有关，是一个复杂的过程。 局部浸润机制：包括瘤C彼此之间粘附力降低、瘤C与基底膜紧密附着、细胞外基质的降解和瘤C的移出4步。1. 癌C表面粘附分子减少 2. 癌C与基底膜粘着3. EC
13、M降解4. 癌C迁移 形成转移灶的机率 2/3、 3/3.常 发 生 于 鳞 状 上 皮 ， 可 见 于 腺 上 皮 。 一般指粘膜或皮肤鳞状 上皮内的重度不典型增 生几乎累积或累及上皮 的全层，但尚未侵破基 底膜而向下浸润者。 是一种早期癌，早发现 ，早治疗。p 原位癌（Carcinoma in situ）二、间叶组织肿瘤（一）良性间叶组织肿瘤 1. 纤维瘤(fibroma) 2. 脂肪瘤(lipoma)（较常见） 3. 血管瘤(hemangioma)和淋巴管瘤 (lymphangioma) 4. 平滑肌瘤(leiomyoma) 5. 骨瘤和软骨瘤fibromalipomaleiomyoma
14、hemangioma 肉瘤（sarcoma）与癌的区别：癌肉瘤 组织来源上皮组织间叶组织发病率常见，约为肉瘤的9倍，多见 40岁以上成人较少见，大多见于青年大体特点质较硬、色灰白、较干燥质软、色灰红、湿润、鱼肉状组织学特点癌巢，实质与间质分界清楚， 常有纤维组织增生。瘤细胞弥漫分布，实质与间质 分界不清楚，间质内血管丰富 ，纤维组织少。 网状纤维癌细胞间多无网状纤维癌细胞间多有网状纤维免疫组织化学上皮标记物表达间叶标记物表达转移多经淋巴道多经血道（二）恶性间叶组织肿瘤p 常见恶性间叶组织肿瘤 1. 纤维肉瘤(fibrosarcoma) 2. 脂肪肉瘤（较常见）(liposarcoma) 3.
15、横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma) 4. 平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma) 5. 血管肉瘤(hemangiosarcoma) 6. 骨肉瘤和软骨肉瘤 7. Kaposi肉瘤leiomysarcomaosteosarcomaosteosarcomap 畸胎瘤(teratoma) 是发生于性腺或胚胎剩件中全能细胞的良性肿瘤，瘤组织含有两个或以上胚层的多种 组织构成。最常见于卵巢、睾丸，纵隔、腹膜后少见 。p恶性畸胎瘤：是发生于性腺或胚胎剩件中全能细胞的恶性肿瘤。三、多种组织构成的肿瘤 肾母细胞瘤(Wilms瘤) 来源：肾内残留的胚基组织 年龄：5岁以下 病变：成份多样，巢状胚基细胞可见到横 纹肌、骨等 癌肉瘤(carcinosarcoma) 同一肿瘤既有癌又有肉瘤成分 癌：鳞癌、移行细胞癌、腺癌 肉瘤：纤维肉瘤、平滑肌肉瘤 第八节 肿瘤的病因学和发病 机制（一）细胞生长与增殖的调控1. 细胞生长与增殖的信号转导过程一、肿瘤发生的分子生物学基础2.细胞周期的调控：依靠周期素（cyclin）和周期素依赖性激酶（CDK）复合物推动生长因子生长抑制因子激 活抑 制(1) 原癌基因(proto-oncogene)：正常细胞中
