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1、解剖性胰十二指肠切除术解剖性胰十二指肠切除术要点及意义要点及意义王春友王春友 吴河水吴河水华中科技大学协和医院胰腺病研究所华中科技大学协和医院胰腺病研究所ABC DR R0 0切除的意义与界定切除的意义与界定胰腺癌的生物学特征 3 华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺癌的生物学特征 局部复发多发生于肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉周围4切缘状态是胰腺癌最重要的预后因素切缘状态是胰腺癌最重要的预后因素 欧美、日本大宗的回顾性和单机构研究结果欧美、日本大宗的回顾性和单机构研究结果 提示，提示，R R0 0切除对切除对期以下病人长期生存具有期以下病人长期生存具有 正面影响正面影响 R R0 0切除者切除
2、者5 5年生存可达年生存可达2030%2030%，R R1 1或或R R2 2切切 除的相似病例为除的相似病例为0 0 我们的研究亦得出类似结论我们的研究亦得出类似结论Wang C, et al, Pancreaticoduodenectomy with vascular resection for local advanced pancreatic head Wang C, et al, Pancreaticoduodenectomy with vascular resection for local advanced pancreatic head cancer: a single cen
3、ter retrospective study. J Gastrointest Surg. 2008;12(12)cancer: a single center retrospective study. J Gastrointest Surg. 2008;12(12)R R0 0切除的意义与界定切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所5R R0 0切除是影响预后的最关键因素切除是影响预后的最关键因素Verbeke CS, et al.Verbeke CS, et al. Anthoney A. Redefining the R1 resection in pancreatic canc
4、er. Anthoney A. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. Br J Surg. 2006;93(10):1232-7.Br J Surg. 2006;93(10):1232-7.R R0 0切除的意义与界定切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所6R R0 0切除对预后的影响切除对预后的影响R R0 0切除的意义与界定切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所7R R0 0切除对预后的影响切除对预后的影响Jamieson NB et al. Positive mobilization margins alo
5、ne do not influence survival following pancreatico-duodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg. 2010;251:1003-10.R R0 0切除的意义与界定切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所8胰头癌胰头癌R R0 0切除的界定切除的界定 R R0 0切除指肿瘤距切缘大于切除指肿瘤距切缘大于1mm1mm的切除的切除 切缘既包括标本切断面（胰腺、胃、空肠、肝总切缘既包括标本切断面（胰腺、胃、空肠、肝总 管），也包括进行淋巴清扫及神经板切除的软组管），也包括
6、进行淋巴清扫及神经板切除的软组 织断面，特别是织断面，特别是SMV/PVSMV/PV血管槽与腹膜后切缘（血管槽与腹膜后切缘（ SMASMA切缘）切缘） 以此为标准，多数以此为标准，多数PDPD手术未做到手术未做到R0R0切除，按原切除，按原 标准为标准为R0R0切除者中仅切除者中仅1/41/4以新标准界定为以新标准界定为R0R0Verbeke CS, et al.Verbeke CS, et al. Anthoney A. Redefining the R1 resection in pancreatic Anthoney A. Redefining the R1 resection in p
7、ancreatic cancer. Br J Surg. 2006;93(10):1232-7.cancer. Br J Surg. 2006;93(10):1232-7.Irene Esposito. et al. Most Pancreatic Cancer Resections are R1 Resections. Irene Esposito. et al. Most Pancreatic Cancer Resections are R1 Resections. Annals of Surgical Oncology 15:1651-1660 (2008)Annals of Surgi
8、cal Oncology 15:1651-1660 (2008) R R0 0切除的意义与界定切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰头癌胰头癌R R0 0切除的界定切除的界定前缘软组织断面环状切缘腹膜后切缘与SMV槽R R0 0切除的意义与界定切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所10胰十二指肠切除术要点胰十二指肠切除术要点 Artery FirstArtery First：海德堡：海德堡Weitz JWeitz J等率先提出，等率先提出， 动脉优先，即沿动脉鞘进行解剖，特别是动脉优先，即沿动脉鞘进行解剖，特别是 清除清除SMASMA周围组织周围组织 Skeletoniz
9、ationSkeletonization：整块的将管道系统淋巴：整块的将管道系统淋巴 组织与神经丛切除后，将其如组织与神经丛切除后，将其如“ “骨骼样骨骼样” ”裸裸 露出来露出来 解剖性切除解剖性切除沿血管鞘进行淋巴廓清与沿血管鞘进行淋巴廓清与 神经组织切除的手术方式神经组织切除的手术方式华中科技大学协和医院胰腺病研究所11解剖性胰十二指肠切除术解剖性胰十二指肠切除术 目的：彻底清扫血管周围淋巴神经组织目的：彻底清扫血管周围淋巴神经组织 提高提高R R0 0切除率切除率 降低局部复发率与转移率降低局部复发率与转移率 理由：是否达到理由：是否达到R R0 0切除是影响预后的最关切除是影响预后的
10、最关 键因素键因素 淋巴转移与神经浸润是胰腺癌最主淋巴转移与神经浸润是胰腺癌最主 要的复发转移方式，并且是引起患要的复发转移方式，并且是引起患 者疼痛的关键因素者疼痛的关键因素华中科技大学协和医院胰腺病研究所12根治性胰十二指肠切除术根治性胰十二指肠切除术（radical pancreatoduodenectomyradical pancreatoduodenectomy，RPDRPD）规范规范：SPDSPD 胰胰头头头头后方清后方清扫扫扫扫至至肾肾肾肾筋膜筋膜 肝总动脉周围肝总动脉周围 8a8a、8p8p 腹腔干周围所有腹腔干周围所有 9 9 肝十二指肠周围所有肝十二指肠周围所有 12h a
11、 b p c12h a b p c SMA SMA周围所有周围所有14a b c d v14a b c d v 16M 16M区、腹主动脉及下腔静脉前所有区、腹主动脉及下腔静脉前所有16a16a2 2、16b16b1 1淋巴廓清同淋巴廓清同时时时时必必须须须须同同时时时时切除血管鞘内神切除血管鞘内神经组织经组织经组织经组织胰十二指肠切除术的淋巴廓清胰十二指肠切除术的淋巴廓清胰腺癌术式规范胰腺癌术式规范华中科技大学协和医院胰腺病研究所13胰腺癌常见手术路径胰腺癌常见手术路径 肠系膜上动脉入路肠系膜上动脉入路 KocherKocher手法十二指肠横部入路手法十二指肠横部入路 腹腔干解剖入路腹腔干解
12、剖入路 肝门解剖入路肝门解剖入路 肠系膜上静脉入路肠系膜上静脉入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺癌常见手术路径胰腺癌常见手术路径 胰腺下缘肠系膜上静脉入路胰腺下缘肠系膜上静脉入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺癌常见手术路径胰腺癌常见手术路径 KocherKocher手法十二指肠横部入路手法十二指肠横部入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺癌常见手术路径胰腺癌常见手术路径 腹腔干解剖入路腹腔干解剖入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺癌常见手术路径胰腺癌常见手术路径 肝门入路肝门入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺癌常见手术路径胰腺癌常见手术路径 肠系膜上静脉入路肠系膜上静脉
13、入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所是否保留幽门是否保留幽门华中科技大学协和医院胰腺病研究所适应症：适应症： 早期壶腹周围癌早期壶腹周围癌 胆总管下段癌胆总管下段癌 十二指肠癌十二指肠癌 胰头部低恶性肿瘤胰头部低恶性肿瘤 早期胰头癌早期胰头癌 PD vs PPPDPD vs PPPD华中科技大学协和医院胰腺病研究所Diener MK, Knaebel HP, Heukaufer C, Antes G, Bchler MW, Seiler CM. A systematic review and meta-analysis of pylorus- preserving versus classic
14、al pancreaticoduodenectomy for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Ann Surg. 2007;245(2):187-200.常用胰肠吻合方式常用胰肠吻合方式华中科技大学协和医院胰腺病研究所套入式吻合（端侧套入式吻合（端侧/ /端端吻合）：应用最广泛的吻合方式端端吻合）：应用最广泛的吻合方式胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进 行吻合困难行吻合困难捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重捆绑式吻合：难以
15、把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重 胰瘘胰瘘最熟悉的吻合方式是最好的方式！最熟悉的吻合方式是最好的方式！常用胰肠吻合方式常用胰肠吻合方式套入式吻合（端侧套入式吻合（端侧/ /端端吻合）：应用最广泛端端吻合）：应用最广泛 的吻合方式的吻合方式胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不 扩张的胰管进行吻合困难扩张的胰管进行吻合困难捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰 当易引起严重胰瘘当易引起严重胰瘘最熟悉的吻合方式是最熟悉的吻合方式是 最好的方式！最好的方式！胰腺系膜切除胰腺系膜切除华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺系膜胰
16、腺系膜胰腺系膜切除胰腺系膜切除 是达到是达到R0R0切除切除 的关键部分之的关键部分之 一一胰腺系膜切除胰腺系膜切除华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺系膜胰腺系膜图图D D显示胰腺系显示胰腺系 膜内的神经丛膜内的神经丛胰腺系膜切除演示胰腺系膜切除演示华中科技大学协和医院胰腺病研究所切除手术示例 肿瘤侵犯肠系膜上静脉部分切除肠系膜上静脉 （约1.5cm）后原位重 建 腹腔干骨骼化切除手术示例 肠系膜上动脉骨 骼化切除手术示例 腹主动脉旁淋巴 结廓清切除手术示例 肝总动脉与肠系 膜上动脉骨骼化切除手术示例胰十二指肠切除联 合门静脉重建胰十二指肠切除联 合门静脉重建切除手术示例36肝门入路手术演示37小小 结结 胰腺癌生物学特征独特，易经淋巴胰腺癌生物学特征独特，易经淋巴 神经组织转移，以神经组织转移，以1212组与组与1414组转
