心力衰竭常见合并情况的处理

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1、心力衰竭常见合并情况的处理心力衰竭是一种较常见的疾病，一般人群 中发病率为 1%-2，并随年龄增加发生率提 高，在大于75岁人群中可达10。同时，心力 衰竭有很高的死亡率，在重症患者中一年的死 亡率可达50，约 l3的患者死于合并情况 引起的心力衰竭恶化。如何改善心力衰竭的预 后，提高其生存率，是对心内科医师提出的一 个挑战。重视心力衰竭合并情况的治疗，将有 助于减少心力衰竭的死亡。下面介绍心力衰竭 的几种常见合并情况及其处理方法。一、肺部感染(一)心力衰竭与肺部感染的关系心力衰竭患者的主要表现之是肺循环淤血 ，这增加了患者合并肺部感染的机会，同时， 心力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的

2、重要因子。在社区获得性肺炎 ( CAP)常见危险 因素及评分中，心力衰竭可使 CAP的危险增加 10分。 心力衰竭在老年人群中发病率高，老年 人是肺部感染的好发人群。肺部感染反过来 会加重心力衰竭的症状，是心力衰竭急性加 重的诱因。肺部感染可增加机体的代谢率， 从而提高心肌耗氧量而加重心脏的负荷，同 时由于炎症所致的支气管黏膜分泌增多、支 气管痉挛及支气管壁炎性改变都能影响气体 交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。(二)心力衰竭患者肺部感染病原的特点根据感染途径，可将肺炎分为社区获 得性与医院获得性两种。两者的差别见表39 -1表39-1 社区获得性与医院获得性肺炎的差别社区获得性肺炎医院获得

3、性肺炎院外或住院5天内发生* 常有典型的临床及胸片表现 为单一菌感染 感染细菌为致病菌 呼吸道分泌物培养可靠 经验治疗后根据细菌学证据更换 抗生素 静脉用药时程短,2-3天住院大于5天发生 临床及胸片表现不典型 可能为单一菌感染 感染细菌为非致病菌 呼吸道分泌物培养不可靠 多为经验治疗静脉用药时程长,14天*住院5天内出现的肺部感染是由院外已感染的细菌潜伏所致两种肺炎的常见致病原不同：社区获得性肺 炎常见的致病原为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支 原体等(表392)。且随患者年龄不同，致病菌的 组成比例有变化，其中老年人最常见的是链球菌， 年轻人最常见的是支原体。在我国，2001年细菌耐 药监测协

4、作组对社区呼吸道感染病原菌进行全国细 菌耐药检测，共收到303株病原菌，分布如下(图39 I)。其中最常见的也是肺炎链球菌与流感嗜血杆 菌。表39-2 常见的CAP培养的致病菌致病菌所占比例(%)致病菌所占比例(%)肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 口腔厌氧菌 金葡菌 其它革兰氏阴 性杆菌20-60 3-106-10 3-5 3-10呼吸道病毒 军团 菌 肺炎衣原体 卡他莫拉菌2-15 2-8 5-17 1-3图39-1 我国2001年社区呼吸道感染常见致病菌医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌、肠杆菌、金葡菌及口腔厌氧菌。对存在心力衰竭等伴发疾病的人群，肺炎链球菌是最常见的致病菌。

5、( (三三) )心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性1 1出入量的平衡出入量的平衡 在治疗心力衰竭合并在治疗心力衰竭合并 呼吸道感染时存在控制入量与补液间的矛盾，呼吸道感染时存在控制入量与补液间的矛盾， 治疗过程中应注意出入量的平衡，量出为入，治疗过程中应注意出入量的平衡，量出为入， 确保痰液容易咳出。确保痰液容易咳出。2 2心力衰竭患者合并的急性支气管炎和心力衰竭患者合并的急性支气管炎和 CAPCAP与无伴发疾病的患者处理原则不同：需积与无伴发疾病的患者处理原则不同：需积 极处理，伴发支气管炎时在加用抗病毒药物的极处理，伴发支气管炎时在加用抗病毒药物的 同时应

6、给予抗生素；伴发同时应给予抗生素；伴发 CAPCAP时多需住院治疗时多需住院治疗 。 (四)心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗尽早地给予足够的抗生素治疗，可改善 患者预后情况。因为控制感染是控制心力衰 竭的前提，在心力衰竭合并肺部感染时强调 “重拳出击”，给予强力静脉抗生素。对对 CAPCAP患者，在查明病原菌的同时患者，在查明病原菌的同时 ，先给予经验治疗：对于一般的住院患，先给予经验治疗：对于一般的住院患 者选用：者选用：-内酰胺类加大环内酯类抗生内酰胺类加大环内酯类抗生 素或氟喹诺酮类抗生素；对需住素或氟喹诺酮类抗生素；对需住 ICUICU的的 患者选用：患者选用：-内酰胺类加大环内酯类抗

7、内酰胺类加大环内酯类抗 生素或生素或-内酰胺类加喹诺酮类抗生素。内酰胺类加喹诺酮类抗生素。 明确致病菌后，选用致病菌敏感的抗生明确致病菌后，选用致病菌敏感的抗生 素素。 对于医院获得性肺炎患者，充分的抗生素对于医院获得性肺炎患者，充分的抗生素 治疗更为重要。由于致病菌难以明确，通常为治疗更为重要。由于致病菌难以明确，通常为 经验治疗，选择能覆盖绿脓杆菌的单一抗生素经验治疗，选择能覆盖绿脓杆菌的单一抗生素 ：头孢吡肟：头孢吡肟( (或美罗培南、哌拉西林或美罗培南、哌拉西林) )；如患者；如患者 有金葡萄菌感染的表现，应选用头孢他定（或有金葡萄菌感染的表现，应选用头孢他定（或 环丙沙星、亚胺培南、

8、庆大霉素）；如高度怀环丙沙星、亚胺培南、庆大霉素）；如高度怀 疑为绿脓杆菌感染，应采用联合用药：头孢吡疑为绿脓杆菌感染，应采用联合用药：头孢吡 肟（或美罗培南）加左氧氟沙星（或哌拉西林肟（或美罗培南）加左氧氟沙星（或哌拉西林 、氨曲南、阿米卡星）。、氨曲南、阿米卡星）。治疗时程：无合并情况的治疗时程：无合并情况的CAPCAP患者静脉应患者静脉应用抗生素用抗生素2-32-3天后改为口服，共天后改为口服，共1-31-3周；对于心周；对于心 力衰竭患者，应根据心力衰竭症状的控制情况力衰竭患者，应根据心力衰竭症状的控制情况 决定，一般需要一周左右。医院获得性肺炎静决定，一般需要一周左右。医院获得性肺炎

9、静 脉用药脉用药2-32-3周，对于金葡萄菌或绿脓杆菌感染周，对于金葡萄菌或绿脓杆菌感染 ，需静脉用药，需静脉用药3-43-4周。用药过程中应注意菌群周。用药过程中应注意菌群 失调情况。失调情况。（一）肾功能不全与心力衰竭的关系（一）肾功能不全与心力衰竭的关系肾脏可被看作是循环系统的一个组成部肾脏可被看作是循环系统的一个组成部 分。在这个完整的系统里，心血管功能调节和分。在这个完整的系统里，心血管功能调节和 肾脏功能调节密切相关，肾功能不全和衰竭会肾脏功能调节密切相关，肾功能不全和衰竭会 影响心血管功能，常可导致心力衰竭，后者又影响心血管功能，常可导致心力衰竭，后者又 进一步损害肾功能。反之，

10、心力衰竭也可影响进一步损害肾功能。反之，心力衰竭也可影响 肾功能，引起急性或慢性肾衰，进一步导致心肾功能，引起急性或慢性肾衰，进一步导致心 血管情况的恶化。血管情况的恶化。二、肾功能不全肾衰竭是心力衰竭常见的伴发情况，肾功肾衰竭是心力衰竭常见的伴发情况，肾功 能的减退又与心力衰竭的发病率及死亡率能的减退又与心力衰竭的发病率及死亡率 相相 关，研究表明，肌酐清除率每下降关，研究表明，肌酐清除率每下降10ml10mlminmin ，4 4年心性死亡率增加年心性死亡率增加2525（图（图39-239-2）。正常）。正常 情况下，休息状态时血液主要分布在肝脏情况下，休息状态时血液主要分布在肝脏(17(

11、17 -24-24) )、肾脏、肾脏(15(15-19-19) )及脑循环及脑循环(10(10- - 1515) )；而运动状态时，高达；而运动状态时，高达7070的血流转移的血流转移 到运动肌群。到运动肌群。心力衰竭患者，无论休息或运动时，由心力衰竭患者，无论休息或运动时，由于外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾于外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾血流量减少，这些血流动力学改变又可激活血流量减少，这些血流动力学改变又可激活神经内分泌系统；这些均可导致肾功能的恶神经内分泌系统；这些均可导致肾功能的恶化。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾化。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾功能。功能。 (

12、(二二) )心力衰竭合并肾衰竭的类型心力衰竭合并肾衰竭的类型肾衰竭的临床类型有急性肾衰竭和肾衰竭的临床类型有急性肾衰竭和慢性肾衰竭，后者又常因心力衰竭而慢性肾衰竭，后者又常因心力衰竭而急性加重。急性加重。1 1急性肾衰竭急性肾衰竭 心力衰竭状态下，最常合并心力衰竭状态下，最常合并 的急性肾功能不全是肾前性氮质血症。肾灌注的急性肾功能不全是肾前性氮质血症。肾灌注 的减少与肾小球滤过率（的减少与肾小球滤过率（GFRGFR）的减少反射性的减少反射性 激活肾素激活肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS），）， 肾小球囊内压的自我调节及肾小管对水钠排泄肾小球囊内压的

13、自我调节及肾小管对水钠排泄 的减少，导致心力衰竭恶化。肾前性氮质血症的减少，导致心力衰竭恶化。肾前性氮质血症 的诊断可根据化验检查的典型改变：高尿比重的诊断可根据化验检查的典型改变：高尿比重 、低尿钠浓度、低尿钠浓度( (20mmol20mmolL)L)及高尿渗透压及高尿渗透压( ( 1.51.5倍血浆渗透压倍血浆渗透压) )。如心力衰竭不能改善，会。如心力衰竭不能改善，会 导致更多的肾单位受损及最终发生急性肾小管导致更多的肾单位受损及最终发生急性肾小管 坏死坏死( ATN)( ATN)。2 2慢性肾功能不全慢性肾功能不全( ( CRF)CRF) CRFCRF最常见的原因最常见的原因 为糖尿病

14、、高血压、肾小球肾炎和多囊肾等为糖尿病、高血压、肾小球肾炎和多囊肾等 疾病，心血管疾病是需要透析治疗患者最主疾病，心血管疾病是需要透析治疗患者最主 要的致病及致死原因，占所有原因的要的致病及致死原因，占所有原因的5050。 心血管疾病的常见危险因素如高血压、糖尿心血管疾病的常见危险因素如高血压、糖尿 病、吸烟、血脂紊乱及动脉粥样硬化也是肾病、吸烟、血脂紊乱及动脉粥样硬化也是肾 功能恶化的危险因子，除外上述常见的危险功能恶化的危险因子，除外上述常见的危险 因素，肾衰本身亦可加速心血管疾病的发展因素，肾衰本身亦可加速心血管疾病的发展 ，并使心衰预后恶化。在肾功能不全的患者，并使心衰预后恶化。在肾功

15、能不全的患者 中，心功能不全是最常见的，在患者有透析中，心功能不全是最常见的，在患者有透析 指征前，指征前，3030的患者有心力衰竭症状，的患者有心力衰竭症状，8080 的患者超声心动图检查异常。的患者超声心动图检查异常。CRFCRF常伴有高血压、贫血、容量负荷过常伴有高血压、贫血、容量负荷过重、甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢异常，这重、甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢异常，这些因素与左室肥厚、左室扩张、心肌纤维化些因素与左室肥厚、左室扩张、心肌纤维化及血管与心脏瓣膜钙化相关。及血管与心脏瓣膜钙化相关。( (三三) )心力衰竭合并肾功不全的治疗心力衰竭合并肾功不全的治疗改善伴有慢性肾功不全的心力衰竭改善

16、伴有慢性肾功不全的心力衰竭患者的预后，应致力于可治疗的因素。患者的预后，应致力于可治疗的因素。 1 1高血压高血压 良好的血压控制可延缓糖尿良好的血压控制可延缓糖尿病及非糖尿病肾病的进程。首选药物为病及非糖尿病肾病的进程。首选药物为 ACEIACEI，因为它对左室肥厚的有效作用及对因为它对左室肥厚的有效作用及对心力衰竭的预后改善，同时可减少糖尿病心力衰竭的预后改善，同时可减少糖尿病患者的蛋白尿。已发生肾功不全者，控制患者的蛋白尿。已发生肾功不全者，控制血压在血压在12512575 mmHg75 mmHg。2 2糖尿病糖尿病 对于糖尿病患者，应更严格对于糖尿病患者，应更严格 地控制血压地控制血压( (13513585mmHg85mmHg），），同时严格控同时严格控 制血糠制血糠( ( HbAlcHbAlc7.07.0），），以减轻对肾功能以减轻对肾功能 及心功能的损害。及心功