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1、经肛门直肠微创手术北京朝阳医院 普外科高志刚经肛门微创手术的2种平台 经肛门内镜系统的微创手术（TEM） 经肛门微创手术（TAMIS）：使用常规腹腔镜设备和器械 SILS通路 手套+扩肛器+切口保护器 专用通路2经肛门内镜微创手术系统 TEM或者TEO3TEM的器械4TEM的适应症 T1期直肠癌-全层切除及缝合 较大直肠息肉 直肠黏膜下病变：类癌间质肿瘤 扩展适应症：联合腹腔镜取出直肠标本直肠切除术（NOTES） 病变距离肛缘4-15cm5TEM手术步骤 安置体位，病变部位处于6点附近 安放肛门镜并固定 放置内镜、充气建立操作空间 冲洗、电凝环周标记病灶 全层或者黏膜下切除病变（电刀or超声刀
2、） 缝合创面6经肛门内镜微创手术（TEM）7经肛门内镜微创手术（TEM） 外科医生单人操作 肠道有镜筒支撑 特有的压力维持系统 Busse医生进行改良用于NOTES8经肛门微创手术（TAMIS） 特殊通路 SILS 手套通路 专用通路 常规腹腔镜9SILS通路经肛门微创手术10手套通路经肛门微创手术环形扩肛器+伤口牵开保护器+外科手套 常规腹腔镜穿刺套管专用通路经肛门微创手术Applied Medical GelPOINT Path Transanal Access PlatformTAMIS的适应症 TEM所有适应症 病变距离肛缘范围TEM 多个病变手术13TAMIS手术优势 安放时间短 体
3、位要求不太严格 常规腹腔镜设备 成本低 多个病灶同时切除14术后处理 流食、少量补液 预防感染 3日后出院 随访：根据病理结果决定是否追加手术 脉管转移 肿瘤残留 肿瘤恶性程度高 侵润深度15术后并发症 直肠出血 直肠周围感染 伤口裂开、漏 肛门功能不良16协和医院17 120例直肠肿瘤：直肠腺瘤43例,直肠腺瘤癌变和直肠癌39例(其中Tis期22例,T1期8例,T2期9例),直肠类癌15例,直肠间质瘤2例,直肠平滑肌瘤1例,炎性息肉等20例 所有标本切缘均为阴性；术后并发肛门出血2例,肺部和泌尿系感染各1例,并发症发生率为3.3%；术后平均住院日(3.41.3)d(28d) 术后平均随访13
4、.5个月,未发现肿瘤复发转移千佛山医院18 106例直肠肿瘤行TEM，平均手术时间90 min(47133 min)。平均住院时间4.8d(37 d)。主 要并发症6% 平均随访16个月(340个月)。直肠腺瘤(T0期)77 例中3例复发,复发率3.9%,直肠类癌22例中复发1例, 复发率4.5%;原位癌3例无复发。T1期直肠癌TEM与TME19 TEM术后并发症明显小于TME (8.2 vs 47.2%） TEM和TME比较局部复发率低危组（4 vs 3%），高危组（33 vs 18%） TEM术后高危险组追加TME低危组和高危组复发率相同6%低危组和高危组5年生存率（94 vs 93%）经
5、肛门微创手术扩展应用20 双镜联合ELAPE：腹部操作腹腔镜，会阴 操作采用经肛门微创手术通路 NOTES直肠切除术 TEM-TME TAMIS-TME21双镜联合ELAPE双镜联合ELAPE会阴操作2223双镜联合ELAPE会阴操作24双镜联合ELAPE会阴操作经肛门微创直肠切除术 TaTMEl是一种 经生理孔道微创手术l腹部没有切口和瘢痕，更加美观l可以行直肠全系膜切除和乙状结肠切除经肛门内镜直肠切除术26 通路 改良肛门内镜（TEM） TAMIS通路（SILS通路） 方法 腹腔镜辅助经肛门手术 完全经肛门手术KeyPort（TEM平台）TEM平台TAMIS的通路 原有平台动态压力支持 内
6、镜不固定，体位要求不严格 更适合NOTES手术动物和尸体实验 2007年，Whiteford等报告利用TEM平台在3 例男性尸体上完成经肛门直肠乙状结肠切除 2008年，Denk利用TEM平台成功在3例人尸 体和3例猪模型上进行了经肛门腹腔镜检查 、肝脏活检和结直肠切除术 2008年，Sylla以猪做为非存活和存活实验 模型，通过TEM经肛门进行结直肠切除并使 用器械吻合19例尸体实验临床应用 2010年Sylla和Lacy在腹腔镜辅助下，开始 使用TEM经肛门直肠癌切除的临床应用 2012年Leroy首次报告完全的经肛门NOTES 结直肠切除术 2013年 a 2014年汪建平，三军医大平医
7、院，等 经肛 门腔镜下全直肠系膜切除术经肛门内镜直肠切除术32手术操作 全麻，截石位，扩肛，安放肛门内镜系统 在肿瘤远侧荷包缝合闭合肠腔，直肠切开,正后 方进入Waldeyer筋膜前平面，然后分别向直肠 两侧游离直肠系膜至骶骨岬 切开Douglas窝处腹膜进入腹腔，在Gerota筋 膜和Toldt筋膜之间游离乙状结肠系膜 处理肠系膜下血管，切开乙状结肠和降结肠腹 壁附着 经肛门拉出直肠乙状结肠，切除标本 结肠直肠（或肛管）手工或机械吻合经肛门直肠切除术临床应用初步结果 协和医院邱辉忠17例 手术时间178.0 . min，术中出血50.6 44.0 ml，术中并发骶前出血1 例 术后出现并发症
8、7 例（41.），其中吻合口瘘 例（17.6%）临床应用初步结果 Lacy对一组140例患者进行前瞻性研究 平均手术时间235min，未出现术中并发症 病理：远近端和环周切缘阴性，直肠系膜完整，收获淋巴结15.9枚 平均随访15 个月，局部复发率2.3%，远处转移率7.6%Lacy AM, Tasende MM, Delgado S, et al. Transanal Total MesorectalExcision for Rectal Cancer: Outcomes after 140 PatientsJ. J Am Coll Surg, 2015,221(2):415-423.经腹与经肛TME 手术标本质量 Lacy 等腹腔镜辅助TaTME 系膜外观完好者97.1%,CMR 阴性率为93.6% Simillis等术后CRM 阴性率95%，直肠系膜完整者88%2016版 TEM专家共识TEM相对适应症 基于平台的经自然腔道内镜外科手 术（） 基于 平台的经直肠胆囊切除术、经直肠 阑尾切除术 经肛门全直肠系膜切除（）38TaTME适应症 I期和IIA期直肠癌患者 男性肥胖骨盆狭窄 BMI30 坐骨结节间距10cm经肛门内镜直肠肿瘤局部切除 2013年至今 50例 病理类型、T分期 手术方式TEM和TAMIS，全层切除和粘膜 下切除 手术并发症 肿瘤随访40
