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1、脑血管畸形的伽玛刀治疗 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 历史与发展 3000多年前，古罗马和阿拉伯人就对AVM有初步认识Hunter最早于1757年描述了颅外AVM Power于1888年首先报告脑内AVMSteinheil于1895年第一次在临床上诊断出AVM患者Giordano于1889年施行AVM切除手术未获成功Pean在1889年成功地施行了脑AVM外科切除手术脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 历史与发展 Cushing于1924年对无法全切的AVM给予深度X线治疗 1927年，Moniz引入血管造影技术20世纪七十年代以后，Yasargil引入了显微外科技术 Leksell于1951年提出了立体定
2、向放射外科的概念1967年，世界上第一台伽玛刀研制成功1970年，Steiner和Backlund首次用伽玛刀治疗AVM脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 关于AVM发病的基本知识 AVM的年出血率以及与病灶大小的关系 用首次出血前的时间反映AVM的平均年出血率小型AVM (2cm3)平均年出血率为3.7% 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 关于AVM发病的基本知识 AVM首次出血与年龄的关系 首次出血的好发年龄为10-40岁 年出血率随年龄的增加而增加 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 关于AVM发病的基本知识 AVM出血与性别之间的关系 文献中报告结果不一Karlsson新近的研究 结果表明育龄期是女性AVM发生出
3、血的高峰期 性 别别 例数 年出血率% 10-40岁岁所占比例%男 女760 7193.3 3.6414 46154 64脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 AVM的病理基础 AVM是一团发育异常的血管组织包含有动脉和静脉中间没有毛细血管间隔动脉与静脉在多处直接相通形成短路 病理基础 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 AVM的病理基础 动脉压降低: 脑盗血 脑缺血 静脉压增高: 颅内压增高 自发性出血 病理生理及血液动力学变化 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 AVM的分类类 多单元型 82% 一单元型 10% 直线型 3% 复合型 3% 静脉壁型 少见 Parkinson等将AVM分为以下5类 脑动静脉畸形的伽玛刀治
4、疗 AVM的分类类 曲张型 64.6% 分支型 11.0%动脉瘤型 12.2%混合型 12.2% 史玉泉将AVM分为四种类型 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 AVM的临床表现 出血 67.8% 癫痫 40%-50%头痛 60%进行性神经功能障碍 其他症状 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 AVM的分级 AVM的史氏分级标准表 因素 1级级 2级级 3级级4级级 大小 小型，直径 7.5cm 部位与深浅 浅表，位于“哑哑区 ” 浅表，位于功能 区 位于脑脑深部(包括 大脑纵脑纵裂、基底 节节、胼胝体、脑脑 底面等) 涉及脑脑干或脑脑深 部的重要结结构 供应动应动 脉 单单独一根大脑脑中 动动脉或大脑脑前动动
5、脉的分支，并位 于浅表 多根位于浅表或 单单根位于脑较脑较深 部，但不是大脑脑 后动动脉的分支 大脑脑后动动脉或大 脑脑前、中动动脉的 深部分支，椎基 动动脉分支 大脑脑前、中、后 动动脉都参与供血 者 引流静脉 单单根、表浅，增 粗不显显著 多根，表浅，但 有巨大静脉瘤形 成者 深静脉或深、浅 静脉都参与者 深静脉增粗曲张张 呈瘤状者 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 AVM的分级 Spetzler分级法记分标准 记记分 0 1 23 AVM的部位 非功能区 功能区 引流静脉模式 无深静脉引流 有深静脉引流 AVM的大小 3cm、6cm脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 AVM的分级 Spetzler分级 法
6、记分标准 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 病例的选择 AVM的大小 容积增加，闭塞率降低 AVM的部位中央型 小脑及蚓部型 周围型 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 病例的选择 AVM的影像学分型 云雾型直通型混合型 均一型非均一型 CAG和DSA MRI和CTA脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 病例的选择 治疗时机的选择 AVM一旦被检出即应尽早治疗 有出血者应在出血后1-3月进行术后残留的AVM，全身状态稳定后治疗栓塞未闭的AVM，在栓塞后3月内治疗脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 治疗程序 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 l定位方法 普通血管造影定位 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 定位方法 数字减影血管造影(DSA)定位 脑动
7、静脉畸形的伽玛刀治疗 定位方法 CT定位 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 定位方法 MRI定位 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 定位方法 磁共振血管造影(MRA)定位 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 定位方法 功能性磁共振的应用 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 靶点范围围的确定 早期: 血管巢+供血动脉+引流静脉供血动脉 畸形血管巢 目前:减小靶区容积提高边缘剂量加快AVM闭塞较少动脉损伤较少静脉过早闭塞降低并发症脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 影响疗效的主要因素 边 缘 剂 量 依 赖 性 不同边缘剂量对AVM治疗后闭塞率的影响脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 影响疗效的主要因素 平均 剂量 与闭 塞间 期的 关系 闭塞的过程是
8、能量依赖性的 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 影响疗效的主要因素 AVM容积与闭塞率和边缘剂量的关系 AVM的容积愈大闭塞率愈低所需的最小治疗边缘剂量也愈低 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 影响疗效的主要因素 与 A V M 闭 塞 有 关 的 K 系 数K系数=边缘剂量*AVM容积1/3脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 影响疗效的主要因素 复杂型AVM的剂量计划方法 剂 量 分 割 方 法 第一次治疗第二次治疗6年后脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 影响疗效的主要因素 复杂型AVM的剂量计划方法 容 积 分 割 方 法 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 疗效评估与随访 AVM闭塞的标准 AVM畸形血管巢完全消失供血动脉和引流静
9、脉回缩至正常直径恢复正常的血液循环时间 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 疗效评估与随访 DSA、CT、MRI 、MRA在AVM随访中的地位 DSA是AVM伽玛刀治疗后疗效评估的金标准CT、MRI 、MRA是常规的随访检查方法脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 疗疗效 治疗疗方法 病例数平均完全闭闭塞率% 平均致残率% 平均手术术死亡率%伽玛玛刀 2067 78.4 3.6 0 显显微手术术 2722 94.7 11.7 4.4 血管内栓塞 1085 3.3 8.8 1.5 Prasad D。Gamma Knife surgery, microsurgery, and modified linear accel
10、erator radiosurgery:a review of published results. Clinical Review 1999 January 1-32脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 疗效评估与随访 治疗前治疗后1年半治疗后2年脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 疗效评估与随访 治疗前治疗后半年治疗后1年脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 疗效评估与随访 治疗前治疗后2年脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 疗效评估与随访 治疗前治疗后脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 疗效评估与随访 治疗前治疗后脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 疗效评估与随访 治疗前治疗后脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 疗效评估与随访 治疗前治疗后脑动静脉畸形的伽玛刀
11、治疗 疗效评估与随访 治疗前治疗后脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 伽玛玛刀治疗对疗对 未闭闭塞AVM再出血的保护护作用 保护作用可能的机理是: 血管壁的进行性增厚，使血管壁的压力降低AVM容积缩小，对出血具有一定的保护作用AVM内血栓的形成，在通的血管数量减少上述作用使AVM血流量减少，降低了出血率脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 并发症及其防治 影响并发症出现的因素 中央型AVM并发症明显高于周围型AVM接受过放疗较未接受放疗者更易出现并发症既往有出血史者并发症的发生率较未出血者低靶区的平均剂量越高，并发症的发生率也越高 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 并发症及其防治 常见并发症类型 放射性脑水肿 脑动静脉畸形
12、的伽玛刀治疗 并发症及其防治 常见并发症类型 放射性脑坏死 949596970203脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 并发症及其防治 常见并发症类型 放射性动脉损伤 多见于较小的动脉脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 并发症及其防治 常见并发症类型 迟发性囊肿形成 9497950203脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 并发症及其防治 罕 见 并 发 症脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 并发症及其防治 并发症的预防 严格掌握治疗适应证精确的剂量计划 ,减少周围脑组织的辐射量 兼顾疗效与并发症两个对立面因素 定期复查,及时处理早期可逆性神经功能障碍 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 并发症及其防治 并发症的治疗 脱水剂的使用 激素治疗 扩
13、血管治疗 促进神经功能恢复药物的使用 迟发性囊肿的治疗 高压氧、抗凝、推拿、按摩以及康复治疗 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 复杂性AVM的联合治疗 复杂性AVM的概念 大型、巨大型多发性伴有动脉瘤或大的静脉瘤位于特殊功能区单一的治疗方法难以达到满意疗效单一的治疗方法并发症较高 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 复杂性AVM的联合治疗 显微外科手术+伽玛刀治疗 AVM未能完全切除,伽玛刀作为补充治疗伽玛刀治疗减少AVM容积后再手术切除 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 复杂性AVM的联合治疗 血管内栓塞+伽玛刀治疗 治疗时期的选择 栓塞和伽玛刀治疗在同一天内完成 栓塞与伽玛刀治疗分期进行 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 复杂性AVM的联合治疗 血管内栓塞+伽玛刀治疗 靶区范围的确定 靶区仅限于未被栓塞、仍有血液流通的AVM部分靶区范围应包括所有AVM畸形血管巢 脑动静脉畸形的伽玛刀治疗 复杂性AVM的联合治疗 血管内栓塞+伽玛刀治疗 伴有动、静脉瘤的AVM的联合治疗 先行动脉瘤和/或动脉瘤+AVM栓塞治疗 可同时或分期再行伽玛刀治疗静脉瘤常随AVM容积、血流量减低而缩 小甚至消失
